Co znajdziesz w artykule?
Czym jest cukrzyca? Jakie zmiany wywołuje w organizmie i na skórze? Czy medycyna estetyczna może być na te zmiany pomocna? I czy w ogóle chorzy na cukrzycę mogą się takim zabiegom poddawać? A jeśli tak, to którym? Jakie są przeciwwskazania, jakie środki ostrożności zabiegowiec musi zachować i na co zwracać uwagę? O tym rozmawiamy z lekarką Agnieszką Wilczewską, specjalistką diabetologii i chorób wewnętrznych.
rozmawiała Barbara Kwiecińska-Kielczyk
Pani Doktor, powiedzmy na początku czym jest cukrzyca, jaka jest istota tej choroby?
– Cukrzyca to grupa chorób charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią, czyli wysokim poziomem cukru we krwi; powstającym na skutek zaburzenia wydzielania insuliny bądź też jej działania. W chwili obecnej istnieje podział cukrzycy na cztery typy:
- Cukrzyca typu 1, najczęściej o podłożu autoimmunologicznym; w przebiegu którego dochodzi do uszkodzenia komórek β trzustki odpowiedzialnych za wydzielanie insuliny. Najczęściej występuje u osób w młodym wieku, ale także w mniejszym stopniu może dotyczyć ludzi dojrzałych i starszych. U takich pacjentów jedynym sposobem leczenia jest podawanie insuliny, której organizm nie produkuje w wystarczającej ilości.
- Cukrzyca typu 2, która jest dominującym typem w społeczeństwie. Powstaje ona szczególnie u osób otyłych, w średnim i starszym wieku. A początek jej rozwoju wiąże się z występowaniem insulinooporności, czyli niewrażliwości tkanek na insulinę. Wraz z czasem trwania choroby dochodzi również – jak w cukrzycy typu 1 – do deficytu wydzielania insuliny.
- Cukrzyca wtórna, czyli cukrzyca o znanej przyczynie, powstająca w przebiegu licznych schorzeń czy stosowania leków diabetogennych. Np. w chorobach endokrynologicznych, w chorobach zapalnych trzustki czy w trakcie stosowania sterydoterapii.
- Cukrzyca u kobiet w ciąży.
Powiedzmy zatem co ta choroba powoduje w organizmie człowieka? Jakie są jej najważniejsze skutki, bo są one bardzo negatywne?
– Istotą cukrzycy jest hiperglikemia, czyli wysoki cukier. Wpływa on na metabolizm w obrębie komórek. Pobudza różnego rodzaju patologiczne szlaki metaboliczne i enzymatyczne, które u zdrowej osoby są na bardzo niskim poziomie. Na skutek tych zaburzeń dochodzi do produkcji cytokin prozapalnych oraz patologicznych związków wpływających na rozwój procesu zapalnego w organizmie pacjenta. Dochodzi do dysfunkcji w obrębie nabłonka naczyniowego, układu nerwowego i immunologicznego oraz do zaburzeń procesów krzepnięcia.
Konsekwencją tych zmian jest rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy tj:
- Makroangiopatia, czyli zmiany w obrębie dużych naczyń tętniczych prowadzące do rozwoju miażdżycy. W wyniku której może dojść do wystąpienia zawału serca, udaru mózgu czy niedokrwienia kończyn dolnych.
- Mikroangiopatia to zmiany w małych naczyniach tętniczych, które zaopatrują w tlen i składniki odżywcze wszystkie nasze tkanki. Konsekwencją tych zaburzeń jest rozwój powikłań w postaci retinopatii cukrzycowej, nefropatii czy zmian w obrębie skóry.
- Neuropatia to powikłanie dotyczące komórek nerwowych, zarówno ich struktury jak i funkcjonowania. Wyrazem klinicznym neuropatii jest występowanie zaburzeń czucia w postaci drętwienia, przeczulicy lub niedoczulicy głównie w obrębie dystalnych części ciała (stopy, ręce). Prowadzące często do powstania zespołu stopy cukrzycowej, a także zmiany w pracy wielu kluczowych narządów ciała.
Powszechnie znane są u diabetyków zaburzenia krzepnięcia…
– Tak, najczęściej są to zaburzenia w postaci nadkrzepliwości. Na zapoczątkowanie i rozwój tych nieprawidłowości wpływa nie tylko wysoki cukier, ale także nadmiar insuliny. Czyli insulinemia, insulinooporność, aktywacja stanów zapalnych w organizmie oraz występowanie stresu oksydacyjnego.
Wyróżniamy 3 elementy zaburzeń krzepliwości w cukrzycy:
- dysfunkcja samych płytek krwi uczestniczących w tworzeniu skrzepliny;
- zaburzenie czynników krzepnięcia, powodujących nadkrzepliwość;
- zatrzymanie fibrynolizy, czyli rozkładania powstałych skrzepów.
Konsekwencją tych zaburzeń jest powstawanie skrzeplin w świetle naczyń krwionośnych, zarówno małych jak i dużych. Objawiające się klinicznie w postaci: zatoru, zawału czy zakrzepicy, która może objąć również naczynia skóry.
No właśnie skóra… W jaki sposób zmienia się jej wygląd u chorego na cukrzycę? Na ile jest ona inna niż u osoby zdrowej?
– Powikłania dermatologiczne zajmują wysokie miejsce wśród zaburzeń cukrzycowych. Zmiany te obejmują różne struktury skóry, czyli: naczynia krwionośne, macierz wewnątrzkomórkową, połączenia skórno-naskórkowe, naskórek, mieszki włosowe czy gruczoły łojowe. U osób z cukrzycą – szczególnie tą niewyrównaną – obserwujemy także zwiększenie stężenia glukozy w naskórku, które predysponuje do infekcji bakteryjnych czy grzybiczych.
Zmiany w skórze powstają na skutek zwiększonej ilości produktów glikacji oraz reaktywnych form tlenu, powstałych w wyniku utrzymującej się hiperglikemii. Zaburzenia te wpływają także na aktywność fibroblastów skóry.
Zmiany w małych naczyniach skóry charakteryzują się występowaniem obrzęku, zwyrodnienia oraz przerostu nabłonków w naczyniach. Dochodzi także do pogrubienia ścian naczyniowych oraz do zwiększonej ich przepuszczalności. Dlatego też większość chorób skórnych pojawiających się w przebiegu cukrzycy jest związana ze zmianami naczyniowymi.
U osób z cukrzycą występują często zaburzenia lipidowe w postaci wzrostu trójglicerydów oraz wzrostu miażdżycorodnej frakcji LDL cholesterolu. W skórze odkładają się złogi lipidowe, w postaci kępek żółtych zlokalizowanych głównie na powiekach, wzdłuż ścięgien czy na dłoniach.
W przebiegu cukrzycy, w skórze dochodzi także do rozwoju zmian w obrębie włókien kolagenowych. Ulegają pogrubieniu i są mniej sprężyste, co wpływa na elastyczność i wygląd skóry u cukrzyków.
Wspomniała już Pani Doktor o różnych infekcjach skórnych u chorych na cukrzycę. Co jeszcze?
– U osób z cukrzycą, szczególnie długotrwale niewyrównaną obserwujemy zaburzenia potliwości, charakteryzujące się nadmiernym poceniem górnej część ciała. Głównie w trakcie spożywania posiłków oraz zmniejszenie wydzielania potu w dolnych partiach organizmu. Dolegliwość ta jest wyrazem uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego.
U niektórych osób obserwujemy także nadmierne owłosienie, czyli hirsutyzm. Często jest ono jednym z objawów PCOs, czyli zespołu policystycznych jajników. Przebiegającego zazwyczaj z insulinoopornością, będącą czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.
Osoby z cukrzycą skarżą się także na świąd skóry. Patogeneza tego zaburzenia nie jest do końca znana. Przypuszcza się, że przyczyna związana jest z dysfunkcją zakończeń nerwowych oraz zmianami struktury naskórka. Niektórzy sugerują obecność mikroinfekcji grzybiczej, a także brak witamin z grupy B lub PP, towarzyszące często cukrzycy.
U diabetyków obserwujemy także występowanie suchej skóry. Najczęściej jest ona wynikiem zaburzenia budowy bariery naskórkowej objawiającej się rozluźnieniem połączeń między komórkami. Dochodzi do nasilonej przeznaskórkowej utraty wody oraz pogrubienia warstwy rogowej naskórka. Które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powstawania modzeli na stopach, głównie na paluchu, pięcie, czy miejscach najbardziej obciążonych. Modzele często są pierwszym krokiem w kierunku rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.
Czyli mówimy o chorobach towarzyszących cukrzycy, wpływających na nasz wygląd i funkcjonowanie…
– Tak, właśnie! Jest ich całe mnóstwo. Możemy obserwować u diabetyków pojawienie się rumieńca cukrzycowego (rubeosis diabetica) w postaci czerwonych plam na policzkach oraz czole – występuje najczęściej u osób młodych z cukrzycą typu 1, z niskim fototypem skóry. Jako przyczynę tej dolegliwości upatruje się tętniakowate rozszerzenie drobnych tętniczek skóry.
Chorzy mogą mieć też kanarkowo-żółte zabarwienie skóry (xanthosis diabetica), widoczne zazwyczaj w obrębie: dłoni, stóp, fałdów nosowo-wargowych czy błon śluzowych. Przypadłość ta wiążę się z łatwym rozpuszczaniem się karotenu w silnie lipemicznej surowicy (przy zwiększonym stężeniu trójglicerydów i cholesterolu) i odkładaniem się go w naskórku.
Charakterystyczną chorobą towarzyszącą cukrzycy jest obumieranie tłuszczowate skóry (necrobiosis lipoidica). Najczęściej pojawia się u kobiet między 20 a 40 rokiem życia, kojarzy się z cukrzycą zarówno typu 1 jak i 2. Pojawia się na skórze przedniej powierzchni podudzi w postaci dobrze odgraniczonych od otoczenia zmian. W zależności od fazy choroby może objawiać się w postaci nacieku, atrofii czy owrzodzenia.
Od czasu do czasu obserwujemy pojawienie się swoistych grudek oraz wykwity obrączkowate określane jako ziarniniak obrączkowaty skóry. Lokalizuje się on głównie na stopach, rękach, tułowiu i kończynach dolnych oraz może mu towarzyszyć świąd. Najczęstszą przyczyną tego schorzenia jest zwyrodnienie kolagenu i ziarniniakowy stan zapalny. Ziarniniak może występować zarówno w przebiegu cukrzycy, ale także innych chorób internistycznych.
U osób z cukrzycą mogą występować także zmiany w postaci spontanicznego tworzenia się pęcherzy (bullosis diabetica) w obrębie skóry głównie na kończynach dolnych; powstające na skutek neuropatii i zmian naczyniowych. Obserwujemy także zmiany barwnikowe na podudziach wynikające ze zwiększonej przepuszczalności naczyń i odkładania się związków żelaza w obrębie naskórka. Częstym problemem cukrzyków są zmiany troficzne paznokci, tzw. onychopatia diabetica. Dochodzi do rogowacenia paznokciowego, efektem tego widoczne są poprzeczne bruzdowania, oddzielanie się płytki paznokciowej, zaburzony wzrost paznokcia, czy przebarwienia w kolorze żółtym i brązowym. Są one konsekwencją zmian dokonanych w naczyniach i układzie nerwowym
Kolejnym objawem chorobowym jest twardzina obrzękowa (scleroedema diabeticorum). Najczęściej występuje u mężczyzn z cukrzycą typu 1. Widoczna jest w postaci pogrubiałej skóry w zakresie twarzy, szyi, karku, ramion, a także klatki piersiowej. Zmiany te często utrudniają zginanie oraz pełny ruch zajętych okolic ciała, powstawanie przykurczy; a w przypadku gdy dotyczą twarzy zaburzają jej mimikę.
U niektórych diabetyków można spotkać zmiany w postaci zespołu sztywnych rąk – są to twardzinowe zmiany w obrębie palców ręki, które ograniczają ruchomość w stawach paliczkowych, nie ma jednak w ich przebiegu objawów naczyniowych Raynauda czy owrzodzeń. Dość często mylone są z twardziną skórną.
Następną dolegliwością skórną u cukrzyków jest rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans). Zmiany skórne, o zabarwieniu czarno-brunatnym, zlokalizowane są w fałdach pachowych, pachwinowych bądź też na powierzchni bocznej szyi czy klatce piersiowej. Wykazano, że czynnikiem determinującym te zaburzenia jest insulinooporność, która dotyczy głównie osób otyłych. Najprawdopodobniej czynnikiem odpowiedzialnym za nieprawidłowy rozrost naskórka jest zwiększone wydzielanie czynnika insulinopodobnego wzrostu typu 1.
Zmiany skórne u cukrzyków mogą się też wiązać z leczeniem cukrzycy – dotyczą osób podających podskórnie insulinę. Mogą przybrać postać zaniku tkanki podskórnej (lipodystrofii poinsulinowej) w postaci zagłębień w miejscach iniekcji insuliny. A także mogą mieć obraz przerostu tkanki podskórnej (hipertrofii) widocznej w postaci gąbczastego, czasem guzowatego uwypuklenia. W chwili obecnej wymienione zmiany występują znacznie rzadziej niż w przeszłości ze względu na poprawę oczyszczenia preparatów insuliny.
Pani Doktor, czyli tych powikłań, chorób współistniejących spowodowanych przez cukrzycę mamy wielki katalog!
– Wymieniłam tylko te najważniejsze! Do tej pory zmiany skórne, związane z cukrzycą były traktowane po macoszemu, ze względu na pewną nieświadomość, małą ilość literatury jej poświęconej i małego doświadczenia klinicznego lekarzy diabetologów i kosmetologów. Wraz z rozwojem medycyny oraz większą wiedzą odnośnie patogenezy i przebiegu zjawisk zachodzących w skórze cukrzyka będziemy mogli skuteczniej rozpoznawać choroby skóry i właściwie je leczyć.
Czy w takim razie oprócz leczenia podstawowego na te przypadłości może pomóc medycyna estetyczna? I czy w ogóle chorzy na cukrzycę mogą się poddawać jej zabiegom – pod określonymi warunkami?
– Jak najbardziej! Nie możemy stygmatyzować osoby z powodu zachorowania na cukrzycę. Nie ma żadnych wytycznych dotyczących konkretnych zabiegów estetycznych, gdyż jest to dość młoda dziedzina medycyny. Wobec tego trzeba myśleć logicznie i kierować się ogólnie dostępną wiedzą medyczną dotycząca przeprowadzania zabiegów. Oczywiście niektóre zabiegi kosmetyczne oraz te związane z medycyną estetyczną mogą pomóc w leczeniu zmian skojarzonych z cukrzycą.
Rozpatrzmy zatem poszczególne rodzaje zabiegów po kolei. Czy diabetyk może poddawać się zabiegom naruszającym ciągłość skóry? Bo jednym ze skutków cukrzycy jest bardzo często podwyższona krzepliwość krwi i trudne gojenie się ran?
– Kwalifikacja pacjenta do zabiegu medycyny estetycznej powinna być taka sama jak w przypadku innych zabiegów naruszających ciągłość tkanek.
Przeciwskazaniami są: niewyrównana cukrzyca, tzn. występowanie wysokich cukrów, których odzwierciedleniem jest podwyższony wskaźnik laboratoryjny – hemoglobina glikowana > 8.5%. Cukier przed zabiegiem nie powinien przekraczać stężenia > 250 mg%
Poza tym glikemie powinny być stabilne, tzn. nie może być zbyt dużych amplitud pomiędzy najwyższym i najniższym cukrem. Leczenie w trakcie zabiegu powinno być tak dobrane, aby zmniejszyć ryzyko hipoglikemii.
Oczywiście jeżeli pacjent ma zaawansowane zmiany naczyniowe czy układu nerwowego (angiopatia i neuropatia) powinien zrezygnować z większości zabiegów medycyny estetycznej, szczególnie tych naruszających ciągłość tkanek.
Pacjent w takich okolicznościach może korzystać raczej z zabiegów kosmetycznych związanych z pielęgnacją stóp i rąk, jak pielęgnacja paznokci czy usuwanie zrogowaciałego naskórka.
Jeżeli pacjent zdecyduje się na zabieg medycyny estetycznej i nie będzie miał przeciwskazań do jego przeprowadzenia, powinien zrobić go w renomowanym salonie, spełniającym wszelkie normy higieniczne, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia, gdyż osoby z cukrzycą mają tendencję do ich rozwoju.
Osoby z cukrzycą powinny też poinformować zabiegowców o swojej chorobie, aby byli oni świadomi ryzyka hipoglikemii w trakcie zabiegu, szczególnie u pacjentów stosujących insulinę. Cukrzyk przed zabiegiem powinien zmierzyć cukier, dodatkowo powinien to powtórzyć, szczególnie wtedy, gdy zabieg nieplanowo się przedłuża. Zakres glikemii powinien utrzymywać się w zakresie 100-180 mg%
Musimy także wiedzieć, że wszystkie zabiegi – szczególnie te naruszające ciągłość tkanek – wiążą się z rozwojem miejscowego stanu zapalnego; który wpływa na wzrost insulinooporności i konsekwentnie glikemii. Dlatego też pacjenci muszą być przygotowani przez swoich diabetologów do ewentualnej korekty leczenia. Aby utrzymać prawidłowe poziomy cukru, które niezbędne są w procesie gojenia okolicy ciała poddanej zabiegowi.
Innym problemem jest stosowanie przez część cukrzyków leków przeciwkrzepliwych czy przeciwpłytkowych. Niektóre z nich mają dość długi okres półtrwania. I jeśli to możliwe powinny być odstawione przed zabiegiem, przebiegającym z naruszeniem ciągłości tkanek, na kilka dni wcześniej.
Wspomniała Pani Doktor o szczególnej pielęgnacji stóp, bo cukrzyca „spektakularnie” je atakuje. Mamy tzw. stopę cukrzycową, modzele – o czym mówiła Pani wcześniej. Kosmetolog czy podolog ma tu chyba sporo zadań do wykonania?
– Powikłanie, jakim jest stopa cukrzycowa dotyka wielu chorych z cukrzycą szczególnie o wieloletnim przebiegu i złym wyrównaniu. Według definicji stopa cukrzycowa to zakażenie i/lub owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych i/lub naczyń stopy o różnym stopniu zaawansowania. W związku z zaburzeniami w zakresie układu nerwowego oraz często towarzyszącej otyłości dochodzi do niewłaściwego obciążania stopy, jej zniekształcenia. A zmiany w naczyniach, w postaci miażdżycy i stanu zapalnego prowadzą do upośledzonego ukrwienia i trudności w gojeniu się ran.
I w tym miejscu jest zadanie dla kosmetologa?
– O ile kosmetolog nie ma możliwości działania na potencjalne przyczyny powstawania tego powikłania, to może zadbać razem z pacjentem o higienę stóp. I w dużej mierze przyczynić się do zmniejszenia niektórych czynników ryzyka rozwoju stopy cukrzycowej jakim są modzele, hiperkeratoza, niewłaściwe obcinanie paznokci… A także zwrócenie pacjentowi uwagi na obecność infekcji grzybiczych i bakteryjnych toczących się w obrębie stopy.
Zabiegi pielęgnacyjne w obrębie stóp u osób z cukrzycą powinny być wykonywane przez doświadczony i przeszkolony personel czy to gabinetów kosmetologicznych, czy podologicznych.
Ważne jest aby były one wykonywane w higienicznych warunkach, z możliwie jak najmniejszą ingerencją dotyczącą przerwania ciągłości tkanek. Ze względu na świadomość, że diabetycy narażeni są na infekcje i potencjalne trudności gojenia się ran.
W gabinecie kosmetolog powinien edukować pacjenta odnoście właściwej pielęgnacji stóp: konieczności częstego ich oglądania, regularnego natłuszczania czy prawidłowej techniki obcinania paznokci.
Z doświadczenia widzimy, że osoby korzystające z zabiegów kosmetologicznych dotyczących stóp rzadziej doświadczają rozwoju tego powikłania.
Wróćmy teraz do tych poważniejszych zabiegów estetycznych… Proszę powiedzieć jak przedstawia się kwestia substancji, produktów podawanych do tkanek (kwasu hialuronowego, bursztynowego, różnych wypełniaczy tkankowych, toksyny botulinowej, do lipolizy iniekcyjnej itp.)? Czy są jakieś wykluczenia – substancje, których cukrzykowi nie powinno się podawać?
– Generalnie nie ma badań udowadniających, że substancje te wpływają na poziom glikemii. Jeżeli więc są w odpowiedni sposób podawane, nie ma przeciwwskazań aby je stosować u osób z dobrze wyrównaną cukrzycą. Natomiast trzeba liczyć się z tym, że te substancje wywołują wymuszony stan zapalny. Może to więc wpływać na wahanie glikemii, a przy wahaniu może być zaburzony proces gojenia.
Zatem substancje te powinny być podawane u osób z krótkotrwałą, dobrze wyrównaną cukrzycą, bez powikłań naczyniowych i neurologicznych. No i dobrze wyedukowanych jak powinni regulować poziomy cukru.
W przypadku obecności powikłań nie jesteśmy w stanie przewidzieć jakie problemy mogą się rozwinąć po zabiegu. Szczególnie dotyczy to procesu gojenia, włóknienia, krzepliwości oraz wpływu na glikemie. Takim osobom powinno odradzać się korzystanie z podawania wymienionych substancji do tkanek.
To teraz o zabiegach złuszczających naskórek. Czyli peelingach chemicznych, kwasowych.
– Podejście powinno być dokładnie takie samo. Zawsze powinniśmy kierować się dobrem pacjenta i potrafić odmówić wykonania zabiegu, jeżeli wydaje nam się to słuszne.
A jak z zabiegami aparaturowymi: laserami, radiofrekwencją, ultradźwiękami, krioterapią? Bo one z kolei zmieniają temperaturę tkanek – podgrzewają je bądź zamrażają.
– Są to zabiegi, które nie naruszają ciągłości tkanek, wpływają jednak na ich ukrwienie i temperaturę. Niektóre z nich wykorzystuje się do leczenia powikłań skórnych cukrzycy takich jak hipertrofia czy włóknienie w skórze powstające po iniekcjach insuliny.
Zabiegi podwyższające temperaturę i ukrwienie w tkankach mogą wpływać na profil wchłaniania insuliny, jeżeli jest ona podana w miejsca poddane procedurze. Insulina wówczas może wchłaniać się szybciej i działać z mniejszym opóźnieniem, co może przyczynić się u pacjentów do wystąpienia hipoglikemii zaraz po podaniu insuliny.
Po zabiegach (głównie ultradźwiękami) rozbijającymi tkankę włóknistą w miejscach podawania insuliny obserwujemy często zmniejszanie dobowego zapotrzebowanie na insulinę i poprawę wyrównania cukrzycy. Prawdopodobnie wiąże się to z uzyskaniem powtarzalnego profilu wchłaniania i działania insuliny; nie zalega ona między tkaną włóknistą w skórze i działa w wyznaczonym czasie.
Natomiast w przypadku działania niską temperaturą należy poinstruować pacjenta aby omijał miejsca poddane procedurze krioterapii podczas iniekcji insuliny. Uzasadnieniem jest fakt, że insulina jest białkiem wrażliwym na bardzo niską temperaturę i może ulec pod jej w wpływem dezaktywacji, przyczyniając się do wystąpienia przecukrzenia.
Dziękuję bardzo! W kolejnej rozmowie porozmawiamy z zabiegowczyniami: lekarką medycyny estetycznej oraz kosmetolożką o praktycznym podejściu do zabiegów u diabetyków TUTAJ
Lek. med. Agnieszka Wilczewska – specjalistka chorób wewnętrznych i diabetologii, z wieloletnim doświadczeniem klinicznym. Zajmuje się leczeniem pacjentów z cukrzycą oraz trudnymi przypadkami klinicznymi. Na co dzień pracuje w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim i Una Medica Centrum Medycznym i Stylu Życia w Warszawie.
