O glutydach będących substancjami aktywnymi w lekach zarówna dla diabetyków jak i borykających się z problemem otyłości, kontrowersjach między nimi, a także specyfice ich stosowania rozmawiamy z dr n. med. Patrycją Wachowską-Kelly – diabetolożką, specjalistką chorób wewnętrznych i leczenia otyłości oraz medycyny estetycznej.
rozmawiała Barbara Kwiecińska-Kielczyk
Pani Doktor! Od pewnego czasu dość głośno w określonych środowiskach o tzw. glutydach, określanych też skrótowo GLP1. Specyfiki te stosowane są w dwóch przypadłościach: w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz do leczenia otyłości. Jedni drugim zarzucają „podkradanie” leków. Proszę powiedzieć, w czym problem.
– Problemu nie byłoby, gdyby nie deficyt preparatów stosowanych na rynku, czyli brak leków. Jeśli brakuje jakiegoś elementu leczniczego, poszukujemy odpowiedzi dlaczego zaczyna brakować… Nie mówi się, że brakuje preparatu na rynku, tylko, że jedni drugim podkradają. Co nie jest prawdą, bo po prostu wszystkich tych leków brakuje.
Problem zaczął się z wybuchem wojny w Ukrainie. Prawda jest pośrodku, bo gdy ustabilizowała się sytuacja międzynarodowa okazało się, że leków nie ma, gdyż producenci nie są w stanie wyprodukować takiej ilości leków, jakie jest zapotrzebowanie. Tak więc nawet przedstawiciele handlowi stwierdzają, że oni już tych leków nie promują, bo promowanie nie jest potrzebne. Bowiem leki te przez osoby chore już się wypromowały na blogach czy internetowych kołach pomocowych pacjentów, gdyż są bardzo skuteczne.
Natomiast rzeczywiście popularność GLP1 wzięła się w momencie, gdy te leki zostały przebadane do leczenia chorych z cukrzycą typu 2.
Ale ów pozorny czy jawny konflikt rozgrywa się między nimi a osobami borykającymi się z otyłością. Powiedzmy sobie zatem czym są owe analogi glukagonopodobnego peptydu pierwszego (GLP1). I jak lub na co one działają?
– Jak już powiedziałam leki te zostały przebadane klinicznie u chorych z cukrzycą typu 2. Analogi GLP1, czyli substancje, które u nas fizjologicznie występują, działają przez swoje receptory występują w różnych narządach. Między innymi w przewodzie pokarmowym, trzustce, mózgu czy nerkach i tam wywierają swoje oddziaływanie. Przez to, że występują w różnych narządach ich oddziaływanie jest wielopłaszczyznowe.
Pierwotnym wskazaniem było, żeby regulowały poziom cukru. Czyli u pacjentów z cukrzycą typu 2 było takie zamierzenie, aby w zależności od poziomu glukozy stymulowały produkcję insuliny i glukagonu w trzustce. Bo wiadomo, że insulina i glukagon są to hormony działające naprzemiennie regulując poziom cukru. Jak glukozy jest za mało, to glukagon stymuluje do jej produkcji i odwrotnie – gdy glukozy jest za dużo, to insulina zaczyna obniżać jej poziom. Zatem te poziomy są regulowane przez dwa hormony.
Natomiast wszystkie badania kliniczne u pacjentów z cukrzycą typu 2 pokazały, że leki te nie tylko dobrze regulują poziom cukru, ale również świetnie redukują masę ciała. Pokazały także, że choć były początkowo zalecane do regulowania poziomu cukru, to u osób mających już dobre poziomy cukru dalej nie powodowały jego obniżenia. Bo przy lekach na cukrzycę obawiamy się tzw. hipoglikemii, czyli nadmiernego obniżenia poziomu cukru. Dotyczy to szczególnie insuliny, która jest bardzo bezpiecznym lekiem, ale wszystko musi być w umiarze – ona może spowodować bardzo poważne obniżenie glukozy.
Tutaj okazało się, że jeśli jest już niski poziom cukru leki, te dalej go nie obniżają. Zostało potwierdzone bezpieczeństwo ich działania, w tym braku nasilenia hipoglikemii. Natomiast zaobserwowano istotną redukcję masy ciała. Także inne pozytywne aspekty. Przez to, że działają na różne narządy i układy, m.in. naczynia krwionośne, potwierdzono w badaniach klinicznych, że w istotny statystycznie sposób obniżają ciśnienie skurczowe. Ponadto potwierdzono, że świetnie wpływają na obniżenie cholesterolu.
Badania, które ciągle trwają pokazują, że u pacjentów z przewlekłą stłuszczeniową chorobą są w stanie cofnąć stłuszczenie. I jeszcze dalej – u części pacjentów ze zwłóknieniem wątroby, to zwłóknienie zostało odwrócone, co kiedyś wydawało się to nam niemożliwe. Wcześniej uważaliśmy, że stłuszczenie da się leczyć – jeśli zastosowaliśmy odpowiednią dietę, aktywność, leki – to stłuszczenie było odwracalne. Ale jeśli doszło do zwłóknienia wątroby, to był to stan nieodwracalny. Przy stosowaniu leków inkretynowych, a przede wszystkim GLP1 okazało się, że i zwłóknienie może być odwracalne.
Do leków inkretynowych zaliczamy dwie grupy. Jedną grupą są GLP1, a drugą grupą tzw. flozyny. Jest to inna grupa leków, na którą na razie nie ma jeszcze boomu. W badaniach klinicznych zostało potwierdzone, że nie tylko obniżają poziom glukozy we krwi, ale mogą wpłynąć na redukcję masy ciała. Co prawda nie tak spektakularnie jak GLP1.
W pewnym artykule prasowym ostrzega Pani przed ordynowaniem analogów GLP1 przez lekarzy niedoświadczonych w leczeniu cukrzycy lub otyłości. Dlaczego?
– Mam bardzo dużą grupę pacjentów, który przychodzą do mnie i mówią: Pani doktor, dostałem leki na insulinooporność. Te leki nie działają, bo mam większą insulinę… Pani doktor, dostałam leki, które miały spowodować, że schudnę, a nie chudnę… Pani doktor, dostałam leki, które miały pomóc w tym, żeby lepiej się czuć. A ja czuję się gorzej, bo mnie boli brzuch, chce mi się wymiotować… Pani doktor, przyszedłem, bo mam problem. Dostałem receptę na lek, ale ja nie wiem jak go używać. Bo jest to lek iniekcyjny, nikt mi nie wytłumaczył na czym on polega. Nie wiem, jak się go podaje, nie byłem w stanie sobie z tym poradzić…
Chodzi o to, że jeżeli bierzemy się za leczenie, to weźmy się kompleksowo. Wytłumaczmy pacjentowi jak działa lek, jak się go podaje, czego może pacjent się spodziewać. Opowiedzmy, jakie produkty i posiłki mogą nasilać lub hamować objawy uboczne. Dlaczego występują objawy uboczne? Jeśli pacjent nie otrzyma pełnej informacji, to efekty kuracji nie wystąpią lub będzie wręcz odwrotnie – pacjent zniechęci się do leczenia. Pacjent musi mieć sprawdzone wyniki laboratoryjne, a czasem nawet obrazowe przed zaordynowaniem leków.
Pacjent przygotowywany do redukcji masy ciała musi być dobrze zdiagnozowany. Na przykład w kamicy nerkowej czy pęcherzyka żółciowego może okazać się, że zaordynowanie takich leków spowoduje stan zapalny, bo pacjenci będą spożywali mniej płynów. I może dojść do zapalenia pęcherzyka żółciowego, czy innego narządu np. trzustki. Nie związanego koniecznie z zastosowaniem samych leków, tylko z błędem związanym z brakiem informacji, brakiem diagnostyki przed wdrożeniem leczenia.
Ta rozmowa zapewne jednak wywoła zaraz zainteresowanie „cudownymi lekami” na otyłość. Powiedzmy zatem kto może je otrzymać? Bo jak zrozumiałam nie wystarczy poprosić o nie w aptece? Musi zapisać je specjalista – i to tylko w określonych przypadkach?
–Nie, na szczęście i bardzo się z tego cieszę. Są to leki bardzo skuteczne, bardzo bezpieczne – ja będę to podkreślała. Ale pod warunkiem, że są ordynowane wedle wskazań chorobowych i pod warunkiem, że są to leki dostępne w aptece.
Nie mówię, że te leki nie nadają się do stosowania przez każdego lekarza. Bo każdy lekarz ma prawo wypisywania ich, tylko róbmy to zdroworozsądkowo. Wytłumaczmy pacjentowi co wiąże się z ich stosowaniem, jak podawać, jakie mogą być działania niepożądane, jak ich uniknąć. Grono pacjentów z nadwagą i otyłością czy z cukrzycą typu 2 będzie u lekarzy pierwszego kontaktu, u lekarzy rodzinnych, internistów. A także lekarzy każdej innej specjalizacji, tj. kardiologów, nefrologów czy ginekologów.
Będą one coraz częściej stosowane i szeroką ręką przepisywane – ja sobie z tego zdaję sprawę. Ale najpierw my – jako lekarze – nauczmy się rzetelnego informowania pacjenta, przygotowania do terapii, a przede wszystkim zdiagnozowania go przed. Aby nie wywołać powikłań, przed którymi możemy uchronić pacjentów.
Czy farmakologiczne leczenie otyłości jest w określonych sytuacjach nieodzowne, niezastąpione? Bo diety i zmiana stylu życia nie wystarczą?
– My to mamy już usankcjonowane w wytycznych – europejskich, kanadyjskich, są wytyczne również polskie. Wiemy, że nadwaga, otyłość wiążą się z zagrożeniem występowania przewlekłych chorób. Między innymi wzrostem ciśnienia tętniczego, prawdopodobieństwem występowania stanu przedcukrzycowego, cukrzycy, hipercholesterolemii, zawału serca, udaru mózgu; bardzo wielu czynników związanych z nadmiernym gromadzeniem tłuszczu i blaszki miażdżycowej w naczyniach. A również mamy nasilenie chorób psychicznym, w tym stanów depresyjnych czy bólów stawowych.
Tak więc otyłość i nadwaga to przewlekła choroba, która wywołuje inne choroby lub objawy chorobowe. Jeśli pacjent ma zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze i tylko ono będzie leczone, bez głównego czynnika sprawczego tj. bez redukcji masy ciała, to nadciśnienie będzie tylko rosło. A jeżeli masa ciała nie ulegnie redukcji, to będziemy musieli zwiększać dawki leków przeciw nadciśnieniowych.
Rzeczywiście więc samo podejście do leczenia otyłości już mamy usankcjonowane w zaleceniach. Wiemy, że pierwszym jego elementem jest postawienie rozpoznania. Jeżeli pacjent z otyłością zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu, to lekarz powinien go zbadać, zdiagnozować i wydać wstępne zalecenia. Powiedzieć czy jest to nadwaga czy to jest już otyłość i jakie ma możliwości lecznicza.
Pierwszym wskazaniem jest oczywiście zmiana stylu życia, pod względem zmiany przyzwyczajeń żywieniowych, aktywności fizycznej oraz innych, w tym poprawy jakości snu.
Tak więc zmiana stylu życia jest zawsze konieczna. Natomiast biorąc pod uwagę jego tempo – siedzący tryb pracy, brak możliwości czy czasu na skomponowanie odpowiednich posiłków – mówimy, że farmakoterapia jest terapią wspomagającą. W terapii otyłości możemy od samego początku włączyć leczenie farmakologiczne jako element wspomagający i wzmacniający motywację do zmiany nawyków.
Pacjent nie musi próbować na własną rękę pół roku, rok, pięć lat „walczyć z nadmiernymi kilogramami”– a wiadomo, że walkę może przegrać. Nie można zatem zostawiać pacjenta samemu sobie, nie można mówić, że ma za dużo kilogramów, a dalej radź sobie sam. Trzeba mu wskazać kierunki. Czyli poinstruować, że jest konieczność zgłoszenia się do dietetyka w celu ustalenia prawidłowych zaleceń żywieniowych, fizjoterapeuty czy psychologa.
Już samo polskie słowo „dieta” źle nam się kojarzy – jako reżim, zakazy, głodzenie. I coś, co jest na krótki czas, a po tym okresie wracamy do starych przyzwyczajeń. I to jest bardzo złe podejście.
Zmieniamy skutecznie nasz styl życia i nasze podejście do naszego zdrowia?
– Tak jest! A jeśli mamy mądrego lekarza z doświadczeniem, który włączy od razu leczenie farmakologiczne, zmiana stylu życia może się okazać łatwiejsza. Bo rzeczywiście nowoczesne leczenie ułatwia zredukowanie apetytu. Nie mamy takiej dużej chęci na sięganie po produkty mocno modyfikowane, czyli słodkie, tłuste jako przekąski. Tylko wybieramy produkty zdrowsze, mniej kaloryczne, nie mamy ochoty do podjadania. Jest to więc taka pomocna dłoń.
Gdy przepiszemy sam lek – czyli damy najlepsze narzędzie na rynku – a nie wytłumaczymy w czym ma pomóc, to ono samo w sobie nie jest w stanie za dużo zdziałać. I wtedy przyjdzie pacjent i powie: – te leki nie działają. Nie zredukowały, nic się nie zmieniło. Jeśli damy świetne narzędzie nieprzygotowanemu pacjentowi, czyli posiejemy ziarno, a nie będziemy go podlewać, to nic nie wyrośnie. A jeżeli ziarno będzie zaopiekowane, będzie miało nawóz, wodę i wszystko inne – czyli dobrą informację, kompleksowe, regularne wizyty – otrzymamy plon.
Bo w leczeniu otyłości, jak i innych przewlekłych chorób ważne jest to, że nie zostawiamy pacjenta samego. On musi być pod ciągłym nadzorem i opieką, musi wiedzieć czy idzie w dobrym kierunku, czy nie zbłądził… A jak zbłądził, to należy go naprowadzić na dobre tory. To jest ciągła praca.
Jak długo powinna trwać taka terapia, aby można mówić o trwałych efektach?
– Według najnowszych informacji jeżeli jest to otyłość, to tak jak z każda inną przewlekłą chorobą nie powiemy, że po uzyskaniu prawidłowej masy ciała problem ustąpił. Tylko jest w remisji, czyli w danym momencie ta choroba nie występuje. Ale istnieje bardzo duże ryzyko jej nawrotu.
Kiedyś nazywano to efektem jo-jo, teraz już się od tej nazwy odchodzi, obecnie mówi się o nawrocie choroby. Jeżeli pacjent nie będzie pod stałą opieką, może ona nawrócić przez niestosowanie się do nowych, prawidłowych zaleceń żywieniowych czy związanych z aktywnością fizyczną. Jest to choroba przewlekła o nawracającym charakterze i leczymy ją przewlekle.
Nie ustalamy z założenia okresu w jakim będziemy leczyć pacjenta – miesiąc, dwa albo pięć. Prawdopodobnie będzie to leczenie na całe życie.
Już trochę Pani doktor o tym powiedziała. Ale powiedzmy precyzyjnie w jakim stopniu można mówić o bezpiecznej walce z otyłością (czy cukrzycą)? Bo wszak każdy lek, specyfik medyczny może wywołać także jakieś skutki uboczne.
– Skutki uboczne związane są z samym mechanizmem działania. Jak już powiedziałam receptory GLP1, czyli glukagonopodobnego peptydu pierwszego znajdują się w różnych narządach; m.in. w przewodzie pokarmowym, mózgu, sercu, trzustce, w naczyniach krwionośnych. Podając taki lek – mamy formę podawania podskórnego oraz preparat doustny – będzie on oddziaływał na wszystkie te układy i narządy, gdzie ma swoje receptory.
Głównym ich zadaniem jest, aby u pacjentów z cukrzycą typu 2 obniżyć poziom glikemii przez zwiększenie produkcji insuliny. Wiemy też jednak, że wpływ tych leków na przewód pokarmowy hamuje perystaltykę, przez co opróżnianie żołądkowe jest wolniejsze.
Co z tym się wiąże? Przykładowo u pacjentów z chorobą refluksową, czyli cofaniem się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, podstawowa jednostka chorobowa może się nasilić przy złym odżywianiu. Pacjent musi być świadomy, że przy stosowaniu tych leków trzeba zmienić podejście żywieniowe. Trzeba jeść lżej, mniej tłusto, trzeba ograniczać słodycze, a przede wszystkim zmniejszać objętości posiłków. To jest głównym celem.
Inne produkty długo przebywające w żołądku, to m.in. białko, czyli mięso. Zatem produktów mięsnych nie powinno być więcej niż zalecana porcja żywieniowa. Rozmiar naszej dłoni bez palców odpowiada mniej więcej wielkości porcji mięsa, która może się znaleźć na naszym talerzu z obiadem. To nie jest duża ilość. Musi być też odpowiedniej jakości – mięso nie może być panierowane czy smażone na głębokim oleju. Zamiast tego powinno być gotowane, również na parze, czy grillowane. Takie rzeczy mają znaczenie i będą się przekładały na ewentualne efekty niepożądane.
Osoby z nadwagą i otyłością – a w szczególności płodne kobiety po czterdziestce – mają bardzo wysokie ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego. A są to najczęściej zgłaszające się do nas pacjentki . Pewne badania kliniczne potwierdzają, że intensywna redukcja masy ciała może sprzyjać tworzeniu się kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Mamy więc kolejny czynnik, który może wpłynąć na stan zdrowia pacjenta. Bo biorąc pod uwagę zmniejszone łaknienie i pragnienie oraz nieprawidłowe wydzielanie trzustkowe to wszystkie te elementy składają się na ryzyko zapalenia pęcherzyka żółciowego, trzustki czy dróg żółciowych.
Taka pacjentka powinna być pod dodatkowym nadzorem, mieć dodatkową diagnostykę. Otrzymać informację, że wyżej wymienione czynniki – nie tylko same leki – mogą wpłynąć na stan jej zdrowia. A z mojego doświadczenia widzę, jak pacjentka trafia z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego czy z ostrym zapaleniem trzustki do szpitala czy na SOR, a lekarz przyjmujący pacjenta mówi: „pewnie to te leki”. Ja na wizytach kontrolnych pytam o nawodnienie, zlecam systematyczną kontrolę badań laboratoryjnych. Przy zachowaniu tych zasad pacjenci są bezpieczni.
Jest to więc kolejny czynnik mogący sprzyjać reakcjom niepożądanym, a które jesteśmy w stanie wykluczyć. Albo je zredukować w momencie kiedy mamy pacjenta dobrze przygotowanego informacyjnie, dobrze zdiagnozowanego przed włączeniem leczenia.
We wspomnianym artykule przedstawiono kilka typów glutydów, np. liraglutyd, semaglutyd, duraglutyd… I nazwy handlowe leków, w których poszczególne rodzaje związków są substancją czynną. No i jeden z leków z tą samą substancją jest zarejestrowany do leczenia otyłości i powikłanej nadwagi, a drugi – do cukrzycy typu 2. Czym one różnią się od siebie?
– Liraglutyd jest lekiem zarejestrowanym do leczenia cukrzycy typu 2, a w wyższych dawka do leczenia otyłości. Przez co mamy dwie nazwy handlowe tej samej substancji czynnej. Są to identyczne preparaty, ale różnią się dawką leku, którą można jednorazowo podać. W informacji o leku są dane rejestracje zaczerpnięte z badań klinicznych, na podstawie których powstały.
Liraglutyd – pierwszy lek, który został wpuszczony na rynek zarejestrowany tylko do leczenia cukrzycy typu 2 jest w dawkach 0,6 do 1,8 mg. Natomiast liraglutyd w tej samej formie, czyli do podawania podskórnego, który jest wskazany w leczeniu otyłości i powikłanej nadwagi jest w dawkach od 0,6 do 3,0 mg.
Jest Pani doktor także specjalistką medycyny estetycznej. Nie mogę więc nie zapytać – jak się ma przyjmowanie leków z GLP1 na możliwość wykonywania określonych zabiegów estetycznych? Czy istnieje tu jakaś korelacja? Czy są zabiegi, które te leki wykluczają? Albo jakie środki ostrożności trzeba zachować?
– Leki te, przez wpływ na redukcję masy ciała, będę powodowały zmiany jakości skóry. Wywoła to jej zwiotczenie, gdyż GLP1 stymulują niedobór fizjologicznego wypełniacza jakim jest tłuszcz. Wygląd twarzy będzie się zmieniał. Stosowanie leków nie jest przeciwwskazaniem do wykonywania zabiegów z zakresu medycyny estetycznej.
Coraz większa liczba pacjentów stosujących leki inkretynowe będzie odwiedzać nasze gabinety. Ja sama swoich pacjentów, którzy zredukowali masę ciała lub którzy są w trakcie redukcji leczę dalej pod względem estetycznym. Najczęściej musimy odbudować wygląd twarzy; poprawić, zagęścić wiotką skórę przez zastosowanie wypełniaczy, mezoterapii czy stymulacji laserowej, gdyż zaniknął jej podpór. Bo jednak tkanka tłuszczowa jest fizjologicznym wypełniaczem i jest swojego rodzaju rusztowaniem dla skóry. Nie widzę więc przeciwwskazań do zastosowania dostępnych na rynku terapii łączonych z zakresu medycyny estetycznej u pacjentów leczonych z powodu otyłości.
Czyli same leki nie wykluczają czy nie ograniczają możliwości korzystania z zabiegów estetycznych? A zmiany konsystencji, jakości skóry są wskazaniami do ich przeprowadzania?
– Brak naturalnego wypełniacza jakim jest tłuszcz powoduje, że coraz więcej będziemy mieć pacjentów właśnie na tych lekach. Pacjenci, którzy zredukowali 20, 40, a czasem nawet więcej kilogramów, potrzebują naszej pomocy z zakresu medycyny estetycznej.
Pacjenci będą nas pytali, a my musimy im pomóc przez wykonanie zabiegów z kwasem hialuronowym, kolagenem, osoczem bogatopłytkowym lub zabiegów z wykorzystanie urządzeń – HIFU, laserów czy radiofrekwencji mikroigłowej. Jedno nie wyklucza drugiego, a wręcz przeciwnie. Jesteśmy w stanie pomóc naszym pacjentom!
Dr n. med. Patrycja Wachowska-Kelly – diabetolożka, specjalistka chorób wewnętrznych i leczenia otyłości, certyfikowany lekarz medycyny estetycznej. Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Specjalizację z chorób wewnętrznych i umiejętność leczenia otyłości uzyskała pracując w Klinice Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Następnie ukończyła podspecjalizację z diabetologii. Ukończyła podyplomowe studia Medycyna Estetyczna dla lekarzy. Temat pracy zaliczeniowej to “Zastosowanie laserów w medycynie estetycznej i przeciwstarzeniowej – wybrane przykłady własne”, za którą otrzymała wyróżnienie.
