Co znajdziesz w artykule?
Dlaczego przed podaniem wypełniacza w struktury twarzy poleca się wykonanie badania ultrasonograficznego ? Jaką „historię” mogą zawierać w sobie nasze tkanki? I jak obrazowanie USG pomaga w leczeniu powikłań po zabiegach estetycznych – wyjaśnia Grażyna Glonek, certyfikowany lekarz medycyny estetycznej.
rozmawiała Barbara Kwiecińska-Kielczyk
Nowa technika i technologie coraz szerzej wkraczają do medycyny estetycznej. Jest nią także obrazowanie ultrasonograficzne – mówi się, że stało się ono złotym standardem zabiegów estetycznych. Dlaczego?
– Jestem lekarzem medycyny estetycznej od około 20 lat. Obserwuję, że każdy rok przynosi sporo użytecznych narzędzi, które pozwalają nam działać bezpieczniej w tej dziedzinie medycyny. Gdyż zabiegi estetyczne są zabiegami ingerującymi głęboko w struktury np. twarzy i mogącymi spowodować różne powikłania. I nie można ich nazwać zabiegami „lunchowymi”.
Przed ponad 15 latami przełomem było wprowadzenie kaniuli, czyli „tępo zakończonej igły”. Która umiejętnie stosowana znacznie podnosi bezpieczeństwo zabiegu. A teraz od ok. 2-3 lat wkroczyło obrazowanie ultrasonograficzne. Każdy wykonujący zabieg powinien znać bardzo dobrze anatomię w tym wypadku twarzy. Ale już od dawna wiemy (z badań anatomopatologów, a także z odbywanych przez lekarzy kursów sekcyjnych doskonalących naszą znajomość struktur anatomicznych), że przebiegi ważnych tętnic, od których zależy żywotność naszych tkanek może się różnić w istotny sposób.
Ultrasonograficzne badanie pozwala nam ocenić sytuację w czasie rzeczywistym; zweryfikować przebieg naczynia, a także głębokość na jakiej się znajduje. Mówimy tutaj o tzw. mapowaniu twarzy.
Proszę przybliżyć zatem na czym polega istota obrazowania tkanek za pomocą USG.
– Z ultrasonografią chyba każdy spotkał się przynajmniej raz w życiu, bo jest stosowana w Polsce od późnych lat 70. Najczęściej mamy do czynienie z tym badaniem przy ocenie narządów jamy brzusznej. Najprościej możemy powiedzieć, że ultrasonografia opiera się na zastosowaniu fal ultradźwiękowych, których źródło znajduje się w głowicy urządzenia przykładanej do powierzchni ciała. Fale odbite są przez narządy i tkanki i wracają ponownie do ultrasonografu, który przetwarza odebrany sygnał na obraz diagnostyczny.
Interpretacja obrazów ultrasonograficznych twarzy nie jest łatwym zadaniem. Twarz jest bardzo skomplikowaną strukturą składającą się ze skóry, tkanki podskórnej, licznych mięśni (przeszło 20), więzadeł, nerwów, tętnic i żył. W czasie zabiegów może dojść do uszkodzenia każdej struktury, ale najbardziej obawiamy się uszkodzenia tętnic. Albowiem może to spowodować martwicę obszaru, którego dotyczy unaczynienie. USG w czasie rzeczywistym podpowiada nam jak je ominąć.
Ale interpretacja tych obrazów to niestety nie jest najłatwiejsze zadanie w przypadku twarzy, prawda?
– Otóż to! Mimo że mamy pozornie mały obszar anatomiczny w porównaniu np. z jamą brzuszną, to ta ostania przestrzeń jest łatwiejsza do oceny niż twarz. Przykładem skomplikowanej anatomii jest zdjęcie „fantomu” do nauki struktur twarzy.
Według światowych ekspertów w dziedzinie ultrasonograficznej anatomii twarzy należy zinterpretować ok. 70 odcieni szarości (dr Cotofana, dr Schelke, dr Velthuis).
Ograniczenie zastosowania USG w medycynie estetycznej było dotychczas spowodowane trzema przyczynami. Pierwszą zasadniczą przeszkodą był brak odpowiednich urządzeń do badania tak płytkich struktur jaką jest twarz. Po drugie – te, które się pojawiły były gabarytowo ogromnymi urządzeniami i bardzo drogimi. Takie, jakie znamy ze szpitali i przychodni – z tego powodu mało dostępne dla wielu gabinetów. Po trzecie – niewiele osób na świecie umiało zinterpretować obrazy USG twarzy, bo oprócz regularnych struktur anatomicznych od ponad 20 lat twarze naszych pacjentów są „pełne różnych wypełniaczy” – także tych permanentnych, czyli trwałych.
Kiedy pojawiły się mobilne, niewielkiego rozmiaru głowice o wysokiej częstotliwości (min. 15 MHz), bardziej dostępne cenowo, pojawili się specjaliści umiejący zinterpretować obrazy z tych urządzeń. Zaczęli organizować kursy z tego zakresu – obrazowanie ultrasonograficzne wkroczyło do naszych gabinetów medycyny estetycznej.
Może powiedzmy zatem nieco o historii wprowadzenia USG do medycyny estetycznej…
– Najsłynniejszą grupą lekarzy, która wykorzystywała ultrasonografię do oceny i leczenia powikłań po zabiegach estetycznych od 10 lat, to grupa Cutaneous facial ultrasound z Uniwersytetu Erasmus w Rotterdamie. Pierwszymi badaczami tej grupy był dermatolog dr Peter Velthuis oraz dr Leonie Schelke. Początkowo wykorzystywali głowice o częstotliwości ok. 12 MHz, bo takie były dostępne. Od ok. 3 lat organizują kursy dla lekarzy odbywające się w Amsterdamie. A także w innych europejskich miastach oraz oczywiście w USA, Kanadzie, Australii…
W Polsce pierwsze kursy zaczęła organizować dr Barbara Parda wespół z dr Rosą Sigrist – radiologiem z Brazylii w ośrodku koło Warszawy; od 2022 roku są organizowane dość regularnie. Wcześniej musieliśmy korzystać z zagranicznych kursów, gdzie oprócz ceny barierą mogła być też znajomość języka angielskiego. Wielu kolegów lekarzy jeszcze nie przekonało się do użyteczności stosowania USG w gabinecie. Ale w Europie szeroko pojętej czy USA zaczyna być to badanie złotym standardem.
Przed erą badań USG w czasie zabiegów estetycznych z powikłaniami musieliśmy sobie radzić na ślepo. Były opracowane pewne standardy postępowania, ale nie zawsze uzyskiwaliśmy dobry wynik, czyli wyzdrowienie pacjenta. Aktualnie jesteśmy w stanie bardzo szybko znaleźć przyczynę powikłania wykorzystując USG i zastosować odpowiednie leczenie.
Grupa Cutaneous opublikowała badanie porównujące statystycznie zastosowaną ilość jednostek hialuronidazy – enzymu degradującego wypełniacz kwasu hialuronowego – z zastosowaniem USG i bez w przypadku zablokowania jednej z tętnic twarzowych do uzyskania prawidłowego przepływu w okolicznych tkankach. Pacjenci leczeni „na ślepo” w gabinetach gdzie nie było dostępne USG, w przypadku braku poprawy stanu byli kierowani do ośrodka w Rotterdamie, gdzie pod kontrolą ultrasonografu kontynuowano leczenie. Byli tam porównywani z pacjentami od razu kierowanymi do ich placówki.
Z badania wynika, że bez wsparcia USG zużywano ponad 1500 j. hialuronidazy, nawet do 4500 j. i nie zawsze uzyskiwano dobry efekt. Procedura rozciągała się w czasie nawet do tygodnia, co powodowało więcej szkód w tkankach (wywołane ich niedotlenieniem). Przy stosowaniu obrazowania średnio zastosowano 60 j., maksymalnie ok. 400 j. Procedura była krótsza, zwykle ograniczała się do 2-3 dni aby uzyskać poprawę.
Czy wskazane jest zatem, aby każdy zabieg ingerujący w tkanki był poprzedzony badaniem USG? Przed jakimi niebezpieczeństwami takie badanie może nas uchronić?
– W mojej opinii jest to badanie poprawiające bezpieczeństwo pacjenta i lekarza, więc powinno się je wykonywać.
Historia zabiegów z medycyny estetycznej liczy ponad 20 lat. Przez ten czas pacjenci wykonywali te procedury estetyczne korzystając z różnych gabinetów w Polsce, ale także poza nią. Były wykonywane przez lekarzy, ale także przez osoby nie mające wykształcenia lekarskiego. Pacjenci zwykle nie pamiętają lub nie wiedzą jaki preparat był u nich zastosowany. I nie zawsze znajdujemy kwas hialuronowy czy popularny hydroksyapatyt wapnia. Często odkrywamy w ich twarzach permanentne wypełniacze, np. polyakrylamid czy silikon.
Jeżeli nie wiedząc o tym zastosujemy preparat kwasu hialuronowego w tym samym obszarze gdzie ciągle jest obecny ten trwały wypełniacz, możemy wzbudzić przewlekłą reakcję zapalną i doprowadzić u pacjenta do blizn. Takie zapalenia są bardzo trudne do leczenia, dlatego to jest bezwzględne przeciwwskazanie do nowej iniekcji. Bez USG nie ma możliwości wykrycia takiej „bomby zegarowej z opóźnionym zapłonem”. Tego typu wypełniacze były popularne wiele lat temu także w Europie, obecnie się ich nie powinno stosować, bo jest zakaz stosowania w UE. Ale np. w Ameryce Południowej często się je jeszcze stosuje. Znamy przypadki niepoinformowania pacjenta, co wstrzyknięto mu zamiast kwasu hialuronowego. Dlatego tak istotny jest też wybór placówki, w której pacjent chce się poddać zabiegowi.
Druga rzecz to planowanie zabiegu?
– Tak, kolejnym punktem korzyści z zastosowania obrazowania jest możliwość precyzyjnego umieszczenia preparatu w miejscu gdzie wiemy, że przyniesie korzyść estetyczną w wyglądzie pacjenta. A jednocześnie zminimalizuje uboczne efekty, np. słabo zintegruje się z tkanką, bo został położony zbyt płytko i jest widoczny w postaci guzka.
Ponadto przewaga wykonania zabiegu pod kontrolą USG to także mniejsze zużycie preparatów, bo podajemy je w sposób celowany. A więc lepsza integracja z tkankami i niższe koszty zabiegu. Widzimy, że USG w gabinecie lekarza medycyny estetycznej to nie tylko zarządzanie i leczenie powikłań, ale codzienna praktyka w planowaniu zabiegów.
USG uświadomiło nam, że bez niego jest bardzo trudno ocenić gdzie i na jakiej głębokości został zdeponowany preparat, co widać w twarzach. Tutaj przykładem może być ślinianka, w której nierzadko znajdujemy wypełniacze. Obecnie lepiej też rozumiemy powstawanie u niektórych pacjentów reakcji zapalnych, obrzęków czy guzków pojawiających się nawet wiele lat po przeprowadzonej procedurze. Odkrywamy depozyty kwasu hialuronowego mające ponad 7 lat, a dotychczas myśleliśmy, że ulegają biodegradacji w ciągu 2-3 lat. Tak się dzieje często w okolicy tzw. doliny łez, którą się często wypełnia. Po latach pojawiają się obrzęki dolnej powieki i badanie USG ujawnia przetrwały depozyt kwasu hialuronowego, który należy rozpuścić; a następnie ponownie przystąpić do poprawy tej okolicy.
Koncentruje się Pani doktor głównie na badaniu tkanek twarzy. Ale czy takie badanie w medycynie estetycznej dotyczy tylko tego obszaru, czy także innych powierzchni naszego ciała?
– W moim gabinecie dysponuję głowicą USG, która najlepiej sprawdza się na twarzy. Choć inne drobne struktury, np. dłoń, łokieć także mogę zobrazować; podobnie struktury szyi. Ale już nie mogę dobrze zobrazować narządów jamy brzucha, bo leżą za „głęboko” dla mojego urządzenia.
Podobnie dla dermatologa zostały stworzone urządzenia o jeszcze wyższej częstotliwości, ponad 22 MHz; dzięki czemu tak płytka struktura jaką jest skóra może zostać oceniona. To badanie zaczyna być wykorzystywane przy wykrywaniu zmian typu nowotworowego, na razie głównie w badaniach naukowych. Ale to kwestia czasu kiedy dermatolog oprócz dermatoskopu będzie używał także ultrasonografu. Zakres badania jak widać zależy od sprzętu jakim dysponujemy w gabinecie.
Obrazowanie ultrasonograficzne jest wykorzystywane nie tylko przy planowaniu zabiegów estetycznych, aby przeprowadzić je jak najbezpieczniej. Ale także w przypadku leczenia powikłań – jak już Pani zaznaczała. W jakich sytuacjach najczęściej takie badanie jest wskazane? I jak pomaga ono w leczeniu w porównaniu z sytuacjami, gdy takiego obrazowania zabiegowiec nie wykonuje?
– Najbardziej w medycynie estetycznej obawiamy się powikłań naczyniowych. Uważa się, że każdy wykonujący zabiegi będzie miał taki przypadek przynajmniej raz w życiu. I musi być na niego przygotowany, musi umieć zaradzić powikłaniu. Niezamierzone wstrzyknięcie preparatu do naczynia może spowodować martwicę skóry i tkanek, które swoim unaczynieniem obejmuje to naczynie. W rzadkich przypadkach może doprowadzić nawet do ślepoty. To są najgroźniejsze powikłania w medycynie estetycznej.
Bez możliwości wykonania USG – stosowany jest protokół ostrzykiwania dużą ilością hialuronidazy do czasu uzyskania poprawy, wszędzie tam gdzie skóra zmieniła wygląd. Na przykład nastąpiło zbielenie skóry albo po jakimś czasie pojawia się tzw. skóra marmurkowa; często też występuje silny ból tej okolicy.
Niestety jak wcześniej wspomniałam wyniki pracy grupy Cutaneous dowodzą, że takie postępowanie nie zawsze przynosi poprawę krążenia. Mając do dyspozycji USG z funkcją kolorowego Dopplera czyli pozwalającą nam zobaczyć naczynia w ocenianych strukturach twarzy, łatwiej nam znaleźć nieprawidłowy przepływ krwi albo jego brak.
Może się też okazać, że preparat nie został podany do naczynia, tylko spowodował „okluzję” swoją obecnością zbyt blisko ściany drobnego naczynia i ucisnął je, powodując objawy niedrożności. Zastosowanie w pierwszej kolejności enzymu hialuronidazy w takie miejsce jest zobrazowane natychmiastową poprawą perfuzji i szybko ustępującym bólem.
Ale występują też inne powikłania, w leczeniu których USG jest bardzo pomocna…
– Oczywiście, wspominałam wcześniej o uwięzionych depozytach kwasu hialuronowego przetrwałych 5-7 lat, dających przewlekłe obrzęki w tej okolicy. Materiał może się też samoistnie przemieścić, może też zostać przesunięty przez kurczące się mięśnie tej okolicy; a przemieszony może dać objaw tzw. guzka. Te i podobne zjawiska należy wziąć pod uwagę w czasie planowania zabiegów. Bez badania USG nie rozróżnimy czy mamy do czynienia z guzkiem, czy z ziarniniakiem, który jest odpowiedzią układu immunologicznego na zastosowany produkt. Albo czy obrzęk powiek dolnych jest spowodowany trudnością w odpływie chłonki spowodowanej uciskiem preparatu, czy może zaczyna się stan zapalny tej okolicy. Obrazy w obu przypadkach będą się różnić, a tym samym sposób leczenia także.
Dzięki tej metodzie jesteśmy też trochę mądrzejsi jak nie wypełniać albo gdzie nie deponować preparatu aby uniknąć problemów.
Jeszcze jednym problemem jest tzw. overfilled face, czyli przepełniona twarz?
– Tak, ten syndrom przepełnionej twarzy aktualnie klasyfikuje się jako POWIKŁANIE. Sądzę, że wiele osób miało okazję spotkać „dziwnie wyglądające buzie”, nienaturalnie powiększone usta sięgające górną wargą do nosa czy „napompowane” policzki powodujące znikanie oczu w czasie śmiechu. Takie twarze powinno się poddać zabiegowi „rozpuszczenia” – o ile jest to możliwe – a po jakimś czasie dokonać właściwej korekty.
Mamy wyglądać lepiej, ale nie inaczej po zabiegach estetycznych! To też apel do lekarzy, aby nie tworzyli tzw. „Alien – Obcych”, dyskwalifikowali pacjentów, którym grozi zjawisko przepełnionej twarzy.
Czy są jakieś przeciwwskazania do wykonywania USG tkanek skóry i naczyń?
– Praktycznie nie ma, jest to badanie nieinwazyjne. Żele stosowane na skórę w celu lepszego obrazowania są praktycznie hipoalergiczne, ponadto zawsze można dobrać indywidualnie preparat. W czasie zabiegów stosujemy też jałowe preparaty żelu oraz osłonki na głowice typu lateks free, oczywiście także jałowe. Jakaś duża, głęboka rana mogłaby stanowić przeciwwskazanie, jednak obecność takiego pacjenta w naszych gabinetach jest mało prawdopodobna.
Na koniec proszę powiedzieć, na ile rozpowszechnione jest to badanie w salonach zabiegów estetycznych?
– Po pandemii zaczęło być większe zainteresowanie tą technologią, a więc jest to okres ostatnich 2-3 lat. Trochę lekarzy się już przeszkoliło, dzięki także temu, że zaczęły być dostępne szkolenia w naszym kraju. Jednak nie wszyscy, którzy odbyli podstawowe szkolenie, podejmują trud dalszego doskonalenia się. Jak zawsze im więcej wykonujesz badań, tym więcej widzisz. I czujesz się pewniej w ocenie tego, co widać na ekranie. Jak wspomniałam, twarz jest jedną z najtrudniejszych anatomicznie struktur w badaniu ultrasonograficznym.
W mojej ocenie potrzebny jest okres około 2 lat, aby oswoić się z tymi „70” odcieniami szarości. I efektywnie wykorzystać tę technologię, w przypadku jeżeli lekarz nie miał wcześniej do czynienia z badaniami USG.
Kolejna przeszkodą są także kursy, których ilość jest ciągle mała. A na zaawansowane szkolenia trzeba nadal wyjeżdżać za granicę, to zaś wiąże się z dość dużymi kosztami.
Zatem na Zachodzie są powszechniej stosowane?
– Dużo częściej niż u nas! Śledząc instagramowe strony z tym zagadnieniem można powiedzieć, że ultrasonografia wkroczyła szerokim strumieniem do tamtejszych gabinetów.
Według mnie nie ma odwrotu już od USG w gabinetach medycyny estetycznej. W tej chwili nie rekomenduje się wykonywania zabiegów obarczonych dużym ryzykiem powikłań naczyniowych, np.: wypełnianie czoła, gładzizny, czyli tzw. lwiej zmarszczki czy nosa bez kontroli USG w czasie zabiegu. Ryzyko powikłania ślepotą jest zbyt duże i według wielu specjalistów nieodpuszczalne jest narażanie go na takie nieodwracalne powikłania.
A okolice oczu?
– W każdej okolicy może zdarzyć się okluzja naczyniowa. To trudna okolica wymagająca doświadczenia i odpowiedniego preparatu, bo nie każdy może być tutaj zastosowany. Częściej w tej okolicy spotyka się „przepełnienie i obrzęki” i łatwiej tego uniknąć mając do dyspozycji głowicę USG.
Na koniec chciałabym stwierdzić, że to badanie zwiększa bezpieczeństwo zabiegu, ale nie eliminuje w 100% możliwych powikłań. Jednak daje możliwość szybkiej reakcji i leczenia takiego niepożądanego zdarzenia.
Zdjęcia pochodzą od rozmówczyni
Lek. med. Grażyna Glonek – absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Krakowie, specjalistka pediatra. Wiele lat pracowała jako asystent w Klinice Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, zdobywała też doświadczenie w prywatnych szpitalach w Kuwejcie. Aktualnie pracuje w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. Św. Ludwika w Krakowie, kierując poradnią Podstawowej Opieki Zdrowotnej dla Dzieci.
Drugą pasją jest medycyna estetyczna. W roku 2008 ukończyła dwuletnie studia podyplomowe w Krakowskiej Wyższej Szkole Promocji Zdrowia w zakresie kosmetologia dla lekarzy.
W latach 2008-2010 odbyła studia w Podyplomowej Szkole Medycyny Estetycznej w Warszawie przy Polskim Towarzystwie Lekarskim, uzyskując tytuł certyfikowanego lekarza medycyny estetycznej. Od 2008 roku jestem członkiem Towarzystwa Medycyny Estetycznej i Anti Aging, które należy do UIME (Union Internationale de Medicine Esthetique) – Międzynarodowego Stowarzyszenia Medycyny Estetycznej.
Stale uczestniczy w kongresach i szkoleniach, aby podnosić swoje kwalifikacje. Od 1,5 roku nabywa nową umiejętność w zakresie stosowania USG w zabiegach estetycznych, odbyła kilka certyfikowanych kursów z tego zakresu na poziomie podstawowym i zaawansowanym. M.in. w Amsterdamie i Lizbonie organizowanych przez grupę Cutaneous z Rotterdamu; a także w Polsce, których organizatorkami były dr Barbara Parda oraz dr Rosa Sigrist. Stale śledzi najnowsze badania z medycyny estetycznej w literaturze naukowej oraz uczestniczy w kursach online podnoszących moje kwalifikacje z obrazowania ultrasonograficznego.
