Dermatic.pl Aesthetic Business

Postępowanie w powikłaniach zabiegowych

trendbook 1200x300
, ten tekst przeczytasz w: 7 minuty
Powikłaniem nazywamy schorzenie, które powstało w wyniku innej choroby, operacji, zabiegu, czy błędów w leczeniu. Przeważnie wystąpienie powikłań zależy od stopnia podatności, wieku, stanu zdrowia, kondycji systemu odpornościowego, itd. Powikłania wpływają przeważnie niekorzystnie na rokowanie choroby.

dr n. med. Anna Markowicz–Stanach

Nieinwazyjne oraz minimalnie inwazyjne procedury medyczne z reguły sprzyjają znacznie mniejszym powikłaniom w porównaniu do tych inwazyjnych. Temat w medycynie estetycznej dość szeroko omawiany i opisywany z uwagi na coraz częstsze występowanie. A także trwale bądź czasowo oszpecenie pacjentów, które zamiast pomóc poprawić urodę, ją niszczy. Pamiętajmy również, że w medycynie estetycznej mamy pacjentów zdrowych, którzy chcą się upiększyć, a nie pogorszyć, czy oszpecić się. Nie mamy tutaj do czynienia z bolącym zębem oraz nie są to zabiegi ratujące życie.

Fabryki, od lat produkują bardzo dobrej jakości kwas hialuronowy, a cały sekret tkwi w procesie oczyszczania go z resztek bakterii oraz ich osłonek.

W Polsce z roku na rok liczba wykonywanych zabiegów estetycznych ciągle rośnie. Wypełniacze na bazie kwasu hialuronowego uważane są za bardzo bezpieczne, a efekty stosowania łatwe do przewidzenia. Niemniej jednak najlepsza technika podania, doskonała znajomość anatomii i budowy twarzy nie uchronią nas przed powikłaniami. Technika podawania kwasu hialuronowego powinna być oparta na doskonałej znajomości anatomii i właściwym zakwalifikowaniu pacjenta. A także zastosowaniu dobrej jakości preparatu, w warunkach aseptyki.

Powikłania z użyciem kwasu hialuronowego

W niniejszym artykule skupię się głównie na powikłaniach z użyciem kwasu hialuronowego stosowanego w mezoterapii oraz z którego produkowane są wypełniacze tkankowe. Kwas hialuronowy to substancja, organiczny związek chemiczny, polisacharyd należący do glikozaminoglikanów. Występuje we wszystkich organizmach oraz ma identyczną budowę u bakterii i ssaków. Dzięki tym właściwościom łatwo go syntetyzować sztucznie, w fabrykach przemysłowych przez hodowlę odpowiednich szczepów bakterii.

W tych właśnie właściwościach tkwi i piękno i przekleństwo kwasu hialuronowego. Atestowane, zapewniające najbardziej wyśrubowane standardy bezpieczeństwa i sterylności fabryki, od lat produkują bardzo dobrej jakości kwas hialuronowy. A cały sekret tkwi w procesie oczyszczania go z resztek bakterii oraz ich osłonek. Im czystszy kwas hialuronowy, tym wyższy profil bezpieczeństwa oraz mniej powikłań.

Do powikłań nienaczyniowych po użyciu kwasu hialuronowego należą: guzki, ziarniniaki, przetrwały obrzęk, efekt Tyndalla, infekcje i biofilm oraz mniej groźne siniaki i krwiaki w miejscu podania.

Powikłania po kwasie hialuronowym możemy podzielić na kilka podtypów i rodzajów. Najważniejszy podział obejmuje powikłania nienaczyniowe i naczyniowe po użyciu wypełniaczy na bazie kwasu hialuronowego. W kolejnej części omówię i opiszę schematy postępowania oraz leczenia w zależności od rodzaju powikłania.

Do powikłań nienaczyniowych

po użyciu kwasu hialuronowego należą: guzki, ziarniniaki, przetrwały obrzęk, efekt Tyndalla, infekcje i biofilm. Równieź mniej groźne siniaki i krwiaki w miejscu podania.

alt="powikłania zabiegowe"
Konstantin Kulikov-stock.adobe.com

Guzki, zgrubienia po podaniu wypełniacza – czyli depozyty wypełniacza – aby właściwie określić z czym mamy do czynienia, musimy dokładnie ustalić, kiedy powstały. Zaraz po zabiegu – to sprawa dość powszechna – preparat z HA pochłania wodę z okolicy i musi zająć około 2-4 tygodni zanim ułoży się prawidłowo i zasymiluje z otaczającymi tkankami.  Należy też różnicować to z obrzękiem tej okolicy, powstałym na upośledzeniu przepływu chłonki w danym miejscu. Gdyby to nie przeminęło należy zgłosić się do osoby wykonującej zabieg, zastosować drenaż limfatyczny 2 razy dziennie. Następnie przy braku poprawy zastosować falę radiową lub w ostateczności rozpuścić hialuronidazą lub mechanicznie usunąć.

Odrębnym powikłaniem po zastosowaniu wypełniacza jest ziarniniak, a konkretniej reakcja ziarniniakowa – efekt reakcji immunologicznej organizmu. Występuje u pacjentów z chorobą autoimmunologiczną, którzy zostali błędnie zakwalifikowani do zabiegu lub o tej chorobie nie wiedzieli. Czasem przyczyna powstawania ziarniniaków nie jest dobrze znana. Ziarniniak trzeba odróżnić od grudki po podaniu wypełniacza. Ziarniniaki występują na całym ostrzykiwanym obszarze, mają kształt obły, są bogato unaczynione i są koloru fioletowego.

Ziarniniaki przy braku leczenia mają tendencję do samoustępowania, choć zajmuje to dłuższy okres do 3 do 6 lat. Leczymy je doustnymi antybiotykami, które dobrze penetrują w skórę i tkanki podskórne, sterydami w małych dawkach doustnych lub śródskórnych. W ostateczności ostrzykujemy je kolagenozą i sterydem – triamcinolonu (preparat niedostępny w Polsce) w dawce 40 mg/ml lub podanie 5-fluorouracylu w dawce 50 mg/ml. Można również podać oba preparaty równocześnie w stosunku 50/50.

Należy powtórzyć zabieg co 4-6 tygodni. A także pamiętać o podpisaniu przez pacjenta odpowiedniej zgody przed zabiegiem – preparaty stosowane poza wskazaniami – off label. Przy braku poprawy należy zakwalifikować pacjenta do chirurgicznego wycięcia zmian.

Przetrwały obrzęk 

to następne z widocznych powikłań po zastosowaniu wypełniacza w okolicę oczodołową. Związany jest z pochłanianiem wody przez wypełniacz, niektórzy autorzy opisują to jako typ IV nadwrażliwości. Należy po dobrym zbadaniu pacjenta, zebraniu wywiadu oraz najlepiej po wykonaniu USG skóry zadecydować i zróżnicować przetrwały obrzęk, grudkę lub ziarniniaka.

Przetrwały obrzęk to uciśnięte przez wypełniacz i zaburzone miejsce przepływu chłonki. Najlepszym możliwym leczeniem jest rozpuścić wypełniacz hialuronidazą w dawkach od 5-50U na 1ml kwasu hialuronowego. Również zastosować serię drenaży limfatycznych lub Endermoliftu, a także kremy z arnicą i leki przeciwhistaminowe. Pomocne również okazują się preparaty z escyną stosowane w formie tabletek doustnych i żelu na skórę.

Efekt Tyndalla

Kolejnym powikłaniem z zastosowaniem kwasu hialuronowego w okolicy podoczodołowej jest efekt Tyndalla. To zjawisko niebieskiego prześwitywania kwasu hialuronowego przez cienką skórę pacjenta, objawiające się niebieskim zabarwieniem skóry. Najczęstszy błąd to zła kwalifikacja pacjenta, za płytkie podanie kwasu hialuronowego oraz migracja preparatu. Postępowanie z tym powikłaniem jest podobne jak w przypadkach wyżej wymienionych. Jest to masaż okolicy podoczodołowej, mechaniczne usunięcie preparatu, rozpuszczenie go hialuronidazą. Czyli podanie od 50-150U na 1 ml podanego wypełniacza, kontrola pozabiegowa.

Reakcja alergiczna jest następnym omawianym nienaczyniowym powikłaniem po podaniu kwasu hialuronowego. Występuje wówczas natychmiastowa reakcja anafilaktyczna – podajemy tutaj adrenalinę s.c., a pacjent wymaga leczenia szpitalnego. Zdarza się też reakcja typu opóźnionego – wtedy stosujemy leki antyalergiczne, sterydy doustne oraz usuwamy preparat mechanicznie lub stosujemy hialuronidazę.

Infekcja bakteryjna

Zagrażającym życiu powikłaniem jest też infekcja bakteryjna – głównie paciorkowcowa lub gronkowcowa w miejscu przerwania ciągłości skóry. Miejscowo widzimy obrzęk, zaczerwienienie, bolesność dotykową, ocieplenie danej okolicy.  W skrajnych przypadkach pojawia się wysoka gorączka, dreszcze, poty i w konsekwencji sepsa, czyli uogólnione zakażenie bakteryjne. Pierwsze objawy widać już po kilku godzinach, a w przypadku pojawienia się biofilmu utrzymują się wiele tygodni. W leczeniu stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, najlepiej celowane, po wykonanym posiewie z wymazu, które penetrują do skóry: tetracyklina, doxycyclina, klindamycyna, ciprofloksacyna.

Biofilm (z ang. film – warstwa) zwany także błoną biologiczną (ang. biological membrane) to złożona wielokomórkowa struktura bakterii (i  innych organizmów) otoczona warstwą substancji organicznych i nieorganicznych. Produkowanych przez te drobnoustroje, wykazująca adhezję zarówno do powierzchni biologicznych jak i abiotycznych. Błona biologiczna może odkładać się na granicy faz niezależnie od ich rodzaju. Do najlepiej poznanych mikroorganizmów tworzących biofilm można zaliczyć: Vibrio fischeri, Vibrio harveyi, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Candida albicans i wiele innych.

alt="powikłania zabiegowe"
Juan Buades-stock.adobe.com

Biofilm to warstwa, która otacza organizmy czyniąc je odporną na działanie antybiotyków. Może wynikać ze złej jakości preparatu. Jak również z braku odpowiedniej higieny przed i pozabiegowej oraz złych warunków sanitarno-epidemiologicznych panujących w gabinecie. Do objawów należą: bolesność, stwardnienie, rumień, obrzęk po kilku tygodniach w miejscu podania wypełniaczy. Leczenie jest długotrwałe. Próba opróżnienia w przypadku treści płynnej i zlecenie posiewu, podanie hialuronidazy w dawce 150-200 U. I podawanie antybiotyku o szerokim spektrum działania przez co najmniej 5-7 tygodni, a nawet dłużej.

Przykładowe preparaty zastosowane przy leczeniu biofilmu i o ile się uda zgodne z antybiogramem: a) 2 x dz. – ciprofloksacyna 500 mg i klarytromycyn 500 mg; b) 2 x dz. – moxifloxacin 400 mg i klarytromycyn 500 mg. Jeśli nie uzyskamy poprawy, należy skierować pacjenta do leczenia szpitalnego.

Powikłania naczyniowe

występują średnio w 3 na 1000 wykonanych zabiegów z użyciem kwasu hialuronowego. Obszary najbardziej narażone na wystąpienie tych powikłań to okolica nosa, gładzizny czoła, skroni i 2/3 odległości bruzdy nosowo-wargowej w kierunku nosa. Zablokowanie drożności naczynia tętniczego może spowodować martwicę skóry, uporczywą oftalmoplegię, jednostronną lub dwustronną utratę wzroku poprzez zablokowanie tętnicy siatkówki oraz w ostateczności udar niedokrwienny mózgu.

Powikłania naczyniowe występują średnio w 3 na 1000 wykonanych zabiegów z użyciem kwasu hialuronowego.

Rozróżniamy częściowe upośledzenie drożności naczynia, gdy materiał zatorowy – w tym przypadku nasz wypełniacz – nie zamknie całkowicie światła naczynia. Objawia się to lekkim zaróżowieniem po masażu okolicy wyszronionej. Leczenie polega po uprzednim wykonaniu testu z użyciem hialuronidazy i po ujemnym wyniku podanie ok. 400U w kilku wkłuciach igłą 25G w miejsce niedokrwienia. Równoczasowo należy podać 600 mg kwasu acetylosalicylowego oraz zastosować gorące okłady, aż do ustąpienia objawów. Wykonać kontrole po 1 h oraz po 6 h i w razie potrzeby powtórzyć.

Do całkowitego upośledzenia drożności naczynia dochodzi gdy materiał zatorowy całkowicie zatka jego światło. Typowy objaw to wyszronienie, zblednięcie, marmurkowaty kolor i bardzo intensywny ból danej okolicy. Jest to stan, który przy braku zastosowania właściwego leczenia może grozić martwicą skóry. A w konsekwencji powstaniem trwałych i szpecących blizn. Postępowanie polega na jak najszybszym, bez próby uczuleniowej podaniu hialuronidazy w ilości 1000-1500U i więcej w daną okolicę igłą 25G lub kaniulą. Zastosowanie okładów rozgrzewających, podanie doustnie kwasu acetylosalicylowego w dawce 600 mg, kontroli po 1 h oraz po 6 h z powtórzeniem wymienionych czynności przy braku poprawy. Przekazanie do domu preparatu z pentoksyfiliną w dawce 400 mg 2 x dziennie przez minimum 2 tygodnie oraz podawanie kwasu ASA w dawce 75 mg. Niektórzy autorzy zalecają też podanie sildenafilu doustnie w dawce 50 mg 2 x 1 tab. oraz zaraz po zabiegu użycie maści z Nitrokardu.

Do całkowitego upośledzenia drożności naczynia dochodzi gdy materiał zatorowy całkowicie zatka jego światło.

Utrata widzenia i udar niedokrwienny mózgu

to najgorsze naczyniowe powikłania po podaniu kwasu hialuronowego dotętniczo. Do tej pory opisywane i zaraportowane jest około 200 przypadków trwałej ślepoty (najpewniej jest ich więcej), która doprowadza do trwałego kalectwa. W piśmiennictwie nie ma wiarygodnych przypadków uratowania wzroku po ślepocie spowodowanej podaniem kwasu hialuronowego do tętnicy siatkówki. Natychmiastowym postępowaniem jest podania w wypełniony obszar hialuronidazy w schemacie opisanym powyżej. Niemniej jednak po 90 minutach zmiany są już nieodwracalne.

Pierwszy objaw, jaki zgłosi pacjent, to silny ból okolicy oka i niedowidzenie. W dostępnych artykułach opisywane są metody podania zagałkowo hialuronidazy w dawce 1500U, tylko przez lekarza, który potrafi wykonać taką procedurę. Podać Tymolol (krople do oczu), wywołać hiperkapnię u pacjenta, każąc oddychać mu przez papierową torebkę. Należy wezwać równocześnie pogotowie ratunkowe oraz dać zespołowi ratowniczemu fiolkę z hialuronidazą. Reszta postępowania opisana jak przy niedrożności całkowitej – podać ASA, pentoksyfilinę.

Utrata widzenia i udar niedokrwienny mózgu to najgorsze naczyniowe powikłania po podaniu kwasu hialuronowego dotętniczo. Do tej pory opisywane i zaraportowane jest około 200 przypadków trwałej ślepoty (najpewniej jest ich więcej), która doprowadza do trwałego kalectwa.

Reasumując – powikłania po zabiegach z użyciem kwasu hialuronowego są dość częste, ważne, aby właściwie je rozpoznawać i leczyć. Stosować tylko najwyższej jakości preparaty, z zaufanych źródeł. Dobrze znać anatomię twarzy i tzw. risk zone (stref niebezpiecznych) oraz przestrzegać zasad aseptyki  w gabinecie zabiegowym. Pozwoli to nam jak i naszym pacjentom spać spokojnie i uzyskać upragniony wygląd.

dr n. med. Anna Markowicz–Stanach

Lekarka z pasji i zamiłowania. Od początku swej drogi związana z medycyną estetyczną i anty-aging.

Pobierz materiały edukacyjne
Facebook Instagram Youtube Spotify