Co znajdziesz w artykule?
Co to jest ostuda, jak często występuje, objawy…
Skóra jest organem ciała o największej powierzchni, najbardziej narażonym na działanie czynników zewnętrznych. Zmiany hiperpigmentacyjne skóry polegają na odkładaniu się nadmiaru barwnika i powstawaniu ciemniejszych plam. I chociaż przebarwienia zazwyczaj nie są szkodliwe, mogą wypływać negatywnie na samopoczucie pacjenta. Obniżając jakość życia osób dotkniętych tym schorzeniem.
Aleksandra Gołębiewska
Melasma
Jedną z najczęściej diagnozowanych zmian pigmentacyjnych jest melasma, inaczej nazywana ostudą. Jest to przewlekła, nabyta patologia skóry, która wynika z nadprodukcji melaniny w obszarach narażonych na promieniowanie ultrafioletowe. Charakteryzuje się nieregularnym zabarwieniem w różnych odcieniach brązu, najczęściej zlokalizowanym w centralnej części twarzy, rzadziej na szyi, dekolcie i ramionach. Często obejmuje policzki, czoło, nos i górną część ust. Z czasem może dochodzić do zlewania się mniejszych przebarwień w większą plamę przypominającą maskę.
Do powstawania tego typu zmian może dochodzić
- po terapii estrogenowej,
- ekspozycji na promieniowanie UV,
- przy przewlekłym stanie zapalnym,
- chorobach tarczycy, wątroby, guzach jajników,
- infekcjach pasożytniczych,
- a także z powodu indywidualnych predyspozycji.
Na melasmę szczególnie narażone są kobiety między 28 a 38 rokiem życia, o fototypie III, IV i V w skali Fitzpatricka. Szacuje się, że prawie 30% kobiet stosujących doustną terapię estrogenową może borykać się z tym problemem. Przebarwienia ujawniają się lub ulegają intensyfikacji w czasie ciąży. Po porodzie schorzenie może ulec remisji, natomiast w niektórych przypadkach jest to stan permanentny. Tylko 10% pacjentów z ostudą to mężczyźni.
Rozróżniając lokalizację ostudy możemy podzielić ją na trzy rodzaje.
Centrofacial, która znajduje się na czole, policzkach, nad górną wargą, tzw. „wąsik” i na brodzie; jest najczęstsza, obejmuje 65% przypadków.
Malar – zlokalizowana pod oczami, czasem na nosie, występuje u 20% pacjentów.
Mandibular – najrzadziej spotykana odmiana, bo w około 10% przypadków, częstsza u mężczyzn; znajdująca się w okolicach żuchwy, czasem przechodząca na policzek czy szyję.
Diagnoza dokonana za pomocą mikroskopu elektronowego wykazała, że skóra dotknięta melasmą ma nadmierną ilość wolnego pigmentu. A także zaburzenia w strukturze włókien elastynowych i ich nagromadzenie w skórze właściwej. Ponadto, zaobserwowano wzrost ekspresji receptora estrogenowego oraz zwiększony metabolizm komórek pigmentowych. Melanocyty mają silnie rozwiniętą strukturę szorstkiej siateczki endoplazmatycznej, aparat Golgiego jest powiększony, zauważalnie więcej jest rybosomów i mitochondriów.
Trudności w zmniejszaniu zmian barwnikowych w melasmie
wynikają ze stosunkowo głębokiego rozkładu pigmentu. Badania potwierdzają, że wysokie stężenie melaniny jest widoczne we wszystkich warstwach naskórka. U pacjentów cierpiących na to schorzenie melanocyty są nadreaktywne, należy je wyciszać, nie pobudzać. Dodatkowym utrudnieniem w leczeniu melazmy są często współistniejący rumień i teleangiektazje.
Skóra osób z melasmą ma większe unaczynienie od skóry niezmienionej klinicznie ze względu na uwalnianie czynnika VEGF biorącego udział w tworzeniu sieci naczyń krwionośnych. Obserwujemy również stałe naruszenie bariery naskórkowej. Skóra u osób zgłaszających się do zabiegowców będzie mocniej reagowała na bodźce, dlatego terapie powinny być dobierane indywidualnie i z dużą ostrożnością.
Zaczynając współpracę z pacjentem należy rozpocząć ją od wyeliminowania czynnika indukującego zmiany, skrupulatnej ochronny przeciwsłonecznej i zastosowania preparatów z substancjami rozjaśniającymi. Korzystanie jedynie z zabiegów gabinetowych nie przyniesie większych rezultatów. Mogą one tymczasowo poprawić wygląd skóry, ale problem będzie powracał. Najlepsze rezultaty można osiągnąć dzięki terapiom opartym na hamowaniu szlaków syntezy melaniny, zmniejszeniu transferu melanosomów z melanocytów do keratynocytów i przyspieszaniu wydalania melaniny.
Melanogeneza
Melanogeneza, czyli proces enzymatycznego powstawania cząsteczek melanin jest procesem skomplikowanym i wieloetapowym. W pierwszym etapie melanocyt, czyli komórka znajdująca się w podstawnej warstwie naskórka, mieszkach włosowych i oczach – wytwarzająca, a także magazynująca pigment zwany melaniną – może być aktywowana przez różne stymulatory. Należą do nich: hormony – melanotropina i hormon adrenokortykotropowy ogólnoustrojowy lub miejscowy stan zapalny; oraz czynniki pochodzące ze środowiska zewnętrznego, takie jak światło ultrafioletowe prowadzące do powstawania wolnych rodników i prostaglandyn.
Wszystkie te stymulanty pobudzają ekspresję genu tyrozynazy, indukując transkrypcję tego metaloenzymu. Tyrozyna przechodzi następnie przez proces aktywacji, łącznie z glikozylacją. Aktywowana tyrozyna jest zdolna do przekształcenia tyrozyny w DOPA; która kolejno przekształcana jest w dopachinon, a następnie w melaninę. Na końcu melanina jest pakowana do melanosomów i przekazywana do keratynocytów. Aby skutecznie ograniczyć melanogenezę ścieżka tego procesu musi być zablokowana na wielu poziomach jednocześnie.
Substancje
Wybierając substancję aktywną, należy wziąć pod uwagę grupę środków miejscowych, zakłócających procesy enzymatyczne produkcji pigmentu w melanocytach. Głównym enzymem ograniczającym szybkość produkcji melaniny jest tyrozynaza. Do substancji aktywnych będących inhibitorami tyrozynazy zaliczamy:
- hydrochinon,
- arbutynę,
- kwas azelainowy,
- kwas kojowy, kwas traneksamowy,
- tiamidol.
Inną drogą do blokowania powstawania przebarwień jest inhibicja melanogenezy. W ten sposób działa kwas askorbinowy, który jest silnym przeciwutleniaczem. I wchodzi w interakcje z jonami miedzi w miejscu aktywnym tyrozynazy. Możemy również wpłynąć na interakcje między keratynocytami i melanocytami. Tutaj sprawdzą się niacynamid i soja. Działają poprzez receptor aktywowany proteazą-2 (PAR-2) i hamują przenoszenie melanosomów do otaczających keratynocytów.
Usprawnienie okresu przejścia keratynocytu z warstwy podstawnej do warstwy rogowej przyspiesza eliminację melaniny ze skóry. Możemy wykorzystać w ten sposób kwas glikolowy, mlekowy, retinowy oraz śluz ślimaka Helix aspersa müller. Niektóre kwasy tłuszczowe, takie jak kwas linolowy lub kwas α-linolowy mogą indukować degradację tyrozynazy.
Leczenie miejscowe może być niezadowalające z powodu braku odpowiedzi, powolnego tempa poprawy lub zdarzeń niepożądanych, takich jak podrażnienie skóry, rumień i przebarwienia pozapalne.
Peelingi chemiczne
Peelingi chemiczne wpływają na turn over time, czyli okres przejścia keratynocytu z warstwy podstawnej do warstwy zrogowaciałej. Ich zastosowanie wpływa na przebudowę naskórka, eliminację melaniny, zmniejszenie stanu zapalnego, produkcję cytokin stymulujących fibroblasty i zwiększających syntezę kolagenu i elastyny. Najczęściej wybieranymi substancjami są:
- TCA,
- kwasy glikolowy,
- kw. azelainowy,
- kw. transeksamowy,
- kw. kojowy,
- kw. mlekowy,
- peeling Jessnera,
- pochodne witaminy A.
Warto pamiętać, że peelingi chemiczne są świetnym dodatkiem w procedurach leczenia przebarwień. Należy jednak stosować je ostrożnie, szczególnie u osób o ciemniejszej karnacji, ze względu na możliwe działania niepożądane i przebarwienia pozapalne.
Lasery
Ze względu na oporny i nawracający charakter melasmy, pacjenci często szukają alternatywnych rozwiązań, które zapewniają szybką poprawę wyglądu skóry. Metody te przyspieszają usuwanie melaniny, ale nie wpływają bezpośrednio na szlaki jej wytwarzania. Możemy do nich zaliczyć terapie intensywnym światłem pulsacyjnym IPL oraz terapie laserowe takie jak lasery Q-switch o niskiej fluencji, ablacyjne i nieablacyjne lasery frakcyjne, lasery pikosekundowe.
Jednym z częściej wybieranych laserów jest laser Nd-Yag Q-switch, który wytwarza impulsy o niezwykle dużej energii, ale dostarczonej w czasie nanosekund. Rezultatem jest niszczenie melaniny poprzez efekt fotoakustyczny. Nie uszkadza on termicznie melanocytów i keratynocytów, więc zmniejsza się ryzyko reakcji pozapalnej. Najbardziej obiecującą metodą wydają się być najnowsze lasery pikosekundowe mające jeszcze szybszy impuls, który frakcjonuje barwnik bez podgrzewania tkanek.
Lasery frakcyjne tworzą kolumny mikrouszkodzeń termicznych w skórze, które otoczone są strefami nieuszkodzonymi, co skutkuje szybszą rekonwalescencją. Lasery ablacyjne mają wysoki efekt termiczny, dlatego zalecane są krótkie impulsy o niskiej gęstości energii. Z kolei lasery nieablacyjne wytwarzają kolumny uszkodzeń koagulacyjnych w skórze właściwej; utrzymując nienaruszoną warstwę rogową naskórka, co generuje mniej stanów zapalnych.
Laser tulowy o długości fali 1927 nm, będący hybrydą laserów ablacyjnych i nieablacyjnych, jest obiecującym narzędziem w walce z ostudą ze względu na celowanie w warstwę pomiędzy naskórkiem, a skórą właściwą. Zachowując przy tym rogową warstwę naskórka, co przyczynia się do niskiego ryzyka działań niepożądanych i szybkiej rekonwalescencji.
Niezwykle ważne jest, aby wyjaśnić pacjentom, że metody te mogą jedynie przyspieszyć usuwanie melaniny; jednak nie są leczeniem przyczynowym tej choroby. Optymalne byłoby działanie wieloczynnikowe, takie jak terapia skojarzona. W której leczenie miejscowe hamowałoby produkcję melaniny i przenoszenie melanosomów do keratynocytów, a praca laserem lub światłem przyspieszałaby usuwanie melaniny.
Mezoterapia, mikronaukłucia, rafiofrekwencja mikroigłowa
Muszę również wspomnieć o RF mikroigłowej, której mechanizm polega na wytwarzaniu fali elektromagnetycznej o częstotliwości radiowej, która w kontakcie z tkanką generuje energię cieplną i stymuluje produkcję kolagenu. Technika ta stała się znacznie bardziej popularna w ostatnich latach ze względu na bardzo obiecujące wyniki w zwiększaniu napięcia skóry, ujędrnianiu, stymulowaniu produkcji kolagenu i leczeniu fotostarzenia skóry.
Wysoki profil bezpieczeństwa i krótki czas rekonwalescencji po zabiegu czynią ją doskonałym uzupełnieniem terapii melasmy. Ponadto technologia RF jest niezależna od pigmentu, co oznacza, że może być bezpiecznie stosowana u pacjentów ze wszystkimi fototypami skóry i wiąże się z niskim ryzykiem przebarwień. Chyba, że dojdzie do błędnego ustawienia parametrów i nadmiernego przegrzania tkanek.
Warto również podkreślić rolę mezoterapii i mikronakłuć, które w połączeniu z substancjami aktywnymi, inhibitorami tyrozynazy, kwasem traneksamowym, witaminą C czy osoczem bogatopłytkowym wydają się być skuteczną, bezpieczną i uzupełniającą metodą leczenia ze stosunkowo niskim odsetkiem nawrotów.
Istnieją badania potwierdzające PRP jako skuteczny środek w leczeniu melasmy, hamujący syntezę melaniny w wielopoziomowy i wielokierunkowy sposób. Czynniki wzrostu zawarte w PRP, np. TGF-β, zmniejszają ilość tyrozynazy i TRP. A także mają pozytywny wpływ na syntezę kolagenu, jakość i teksturę skóry, jak również odwracają procesy fotostarzenia. Osocze bogatopłytkowe może być również stosowane z mikroigłami.
Prewencja
Rygorystyczna fotoprotekcja jest podstawą w utrzymaniu efektów zabiegowych. Powinna obejmować zminimalizowanie ekspozycji na słońce, szczególnie w południe. Szukanie cienia, noszenie kapeluszy z szerokim rondem, odzieży fotoprotekcyjnej i okularów przeciwsłonecznych oraz stosowanie kremu przeciwsłonecznego.
Ze względu na patofizjologię melasmy, sama ochrona przed promieniowaniem UVA/UVB nie jest wystarczająca. Filtry przeciwsłoneczne powinny mieć szerokie spektrum i wysoki SPF, zapewniać wysoką ochronę przed promieniowaniem UVA1 i HEVL – filtr światła niebieskiego. Najlepszym rozwiązaniem są preparaty oferujące wysoki SPF i wysoki UVA-PF oraz zawierające fizyczną osłonę, taką jak tlenki żelaza.
W przypadku pacjentów, którym nie odpowiadają filtry dające jasny odcień na skórze, jedną z alternatyw jest stosowanie niebarwionych filtrów przeciwsłonecznych oferujących wysoką ochronę UVB i UVA. A następnie nałożenie makijażu kamuflującego zawierającego wysokie stężenie tlenków żelaza, aby zapewnić ochronę HEVL.
Aleksandra Gołębiewska
Ukończyła 5-letnie studia broniąc tytułu magistra kosmetologii na Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach. W swojej pracy podchodzi do każdego pacjenta indywidualnie, układając sprecyzowane plany zabiegowe odpowiadające potrzebom skóry. Zwolenniczka terapii łączonych, które według niej dają najmocniejsze i najskuteczniejsze działanie. Nieustannie podnosi swoje kwalifikacje poprzez różnorodne szkolenia i warsztaty. Specjalizuje się w zabiegach slow-aging, rytuałach pielęgnacyjnych oraz terapiach kwasowych i redukujących blizny.
Bibliografia:
1. Mazurek K, Pierzchała E. Comparison of efficacy of products containing azelaic acid in melasma treatment. J Cosmet Dermatol 2016;15 (3): 269-282
2. Schalka S. New data on hyperpigmentation disorders. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; (5): 18-21
3. Dr. Rashmi Sarka Future therapies in melasma: What lies ahead?Department of Dermatology,Maulana Azad Medical College, Bahadur Shah Zafar Marg, Delhi – 110 002;India 2020
4. Cassiano DP, Espósito ACC, da Silva CN, et al. Update on Melasma-Part II: Treatment. Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12(9):1989-2012.
5. Espósito ACC, Cassiano DP, da Silva CN, et al. Update on Melasma-Part I: Pathogenesis. Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12(9):1967-1988
6. Morgado-Carrasco D, Piquero-Casals J, Granger C, Trullàs C, Passeron T. Melasma: The need for tailored photoprotection to improve clinical outcomes. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2022;38(6):515-521.
7. Piętowska Z, Nowicka D, Szepietowski JC. Understanding Melasma-How Can Pharmacology and Cosmetology Procedures and Prevention Help to Achieve Optimal Treatment Results? A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(19):12084.
8. Lee YS, Lee YJ, Lee JM, Han TY, Lee JH, Choi JE. The Low-Fluence Q-Switched Nd:YAG Laser Treatment for Melasma: A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(7):936
9. Liu W, Chen Q, Xia Y. New Mechanistic Insights of Melasma. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2023;16:429-442
10. Kim JC, Park TJ, Kang HY. Skin-Aging Pigmentation: Who Is the Real Enemy?. Cells. 2022;11(16):2541.
