Przebarwienia są jednym z najpowszechniej występujących defektów estetycznych. Mogą dotyczyć osób w każdym wieku, choć częstość ich powstawania wzrasta z wiekiem. Na szczęście istnieją kuracje, dzięki którym można skutecznie pozbyć się niechcianych zmian. Jednak podstawą leczenia tej dolegliwości jest skuteczna ochrona przed promieniowaniem.
dr n. med. Ewa Chlebus
Leczenie przebarwień (melasma, chloasma, ostuda) jest jednym z największych wyzwań, z jakim mierzą się lekarze zajmujący się dermatologią estetyczną. Jest to schorzenie nabyte, gdzie zmiany powstają na skórze twarzy w różnych okresach życia. Zajmuje policzki (okolice jarzmowe), czoło, podbródek i zazwyczaj górną wargę. Zaburzenia pigmentacji dotykają częściej kobiet, stanowiących 90% wszystkich przypadków i najczęściej mają one podłoże hormonalne. Pojawiają się w czasie ciąży, menopauzy, przy zaburzeniach miesiączkowania, niedoczynności nadnerczy, tarczycy. Jak również w trakcie stosowania doustnej antykoncepcji, czy innych terapii hormonalnych.
Co znajdziesz w artykule?
Przyczyny powstawania przebarwień
Zmiany barwnikowe powstają w wyniku nadmiernej produkcji barwnika (melaniny) przy prawidłowej ilości melanocytów, czyli komórek wytwarzających barwnik. Mają one zdolność do przekształcania w przebiegu złożonych reakcji chemicznych aminokwasu tyrozyny w melaninę. Według niektórych autorów przebarwienia dotyczą nawet 90% populacji. I stanowią jeden z częstszych objawów wśród pacjentów zgłaszających się do dermatologa.
Zmiany barwnikowe powstają w wyniku nadmiernej produkcji barwnika (melaniny) przy prawidłowej ilości melanocytów, czyli komórek wytwarzających barwnik.
Przebarwienia występują we wszystkich typach rasowych. Przy czym najczęściej dotykają osób z fototypem skóry III, IV i V według skali Fitzpatricka, zamieszkujących tereny o silnym nasłonecznieniu. Powszechnie wiadomo, że to właśnie promieniowanie ultrafioletowe przyspiesza produkcję melaniny w skórze, skutkując powstawaniem przebarwień. Zmiany pigmentacyjne mogą być również efektem ubocznym stosowania w czasie słonecznego lata aktywnych kosmetyków oraz leków o właściwościach fotouczulających. W części przypadków nie potrafimy jednak zidentyfikować czynnika prowokującego, co sugeruje istnienie specyficznej, osobniczej skłonności do powstawania przebarwień. Temat ten wymaga dalszych obserwacji i badań.
Rodzaje przebarwień
Ze względu na lokalizację złogów melaniny wyróżnia się przebarwienia naskórkowe, gdzie barwnik ułożony jest wyłącznie w naskórku (powierzchownie). A także przebarwienia skórne, charakteryzujące się ułożeniem barwnika głębiej w skórze właściwej.
Zaburzenia pigmentacyjne mogą występować w kilku postaciach:
- melasma (ostuda) – jest powszechnym schorzeniem, występującym głównie u kobiet po 30. roku życia; charakteryzuje się nieregularnymi plamami o wyraźnie zaznaczonych granicach, w kolorze jasnobrązowym lub brunatnym. Rozwija się w miejscach wystawianych na działanie słońca – szczególnie na twarzy, przyjmując symetryczny układ na czole, policzkach i górnej wardze. Melanina powstaje z dopachinonu, który z kolei tworzy się pośrednio z tyrozyny pod wpływem tyrozynazy. Badania histopatologiczne dowodzą, że melasma wynika raczej ze wzmożenia aktywności melanocytów niż ze zwiększenia ich liczby. Obserwuje się tu predyspozycje genetyczne.
- przebarwienia pozapalne – powstają na skutek różnych schorzeń skórnych, np. trądziku; w tym trądziku ludzi dorosłych, trądziku z wydrapania, wyprysku kontaktowego, reakcji alergicznych; jak również wskutek urazów, czy oparzeń.
- plamy soczewicowate – mogą mieć charakter nabyty lub wrodzony, występują w miejscach wystawianych na ekspozycję słoneczną; są to dobrze odgraniczone od otoczenia brązowe przebarwienia o średnicy ok. 1 cm. W przeciwieństwie do piegów nie ciemnieją na słońcu.
Przebarwienia występują we wszystkich typach rasowych, przy czym najczęściej dotykają osób zamieszkujących tereny o silnym nasłonecznieniu.
Metody leczenia
Ze względu na brak jednolitej teorii powstawania choroby nie istnieje jedna, dobra metoda leczenia. Należy też pamiętać, że leczenie przebarwień jest procesem długotrwałym, nawracającym i trudnym. Zmiany płytkie (w obrębie naskórka) można rozjaśnić w ciągu 6-12 miesięcy, natomiast przebarwienia ulokowane głębiej wymagają dłuższego czasu leczenia, ok. 2-4 lat.
Leczenie zmian barwnikowych obejmuje stosowanie miejscowych środków hamujących proces pigmentacji jak: hydrochinon (HQ), tretynoina (RA), kwas kojowy, kwas azelainowy, arbutyna. Złotym standardem w terapii przebarwień są pilingi chemiczne. Odkąd w dermatologii zaczęto wykorzystywać substancje złuszczające (kwas trójchlorooctowy, salicylowy, glikolowy, mlekowy, płyn Jessnera), lekarze zaczęli poszukiwać takich, które mogłoby ujednolicić kolor skóry z przebarwieniami.
Na przestrzeni lat do klasycznych substancji złuszczających zaczęto dołączać nowe składniki, których rolą jest hamowanie syntezy melaniny. Obecnie podkreśla się, że celem pilingów jest nie tylko złuszczanie naskórka i eliminacja barwnika, ale także naprawa uszkodzonych włókien kolagenowych. Przełomem w rozumieniu roli fotouszkodzonych fibroblastów na produkcję czynników wpływających na produkcję melaniny są publikacje z 2010 roku. Udowodniono, że fibroblasty uszkodzone przez UV wywołują i podtrzymują hiperpigmentację. Wykazano, że skuteczna walka z przebarwieniami musi obejmować wzmocnienie i ochronę fibroblastów, a przez to zmniejszenie oddziaływania pro-melanogennych czynników wzrostu.
Należy pamiętać, że leczenie przebarwień jest procesem długotrwałym, nawracającym i trudnym.
Melaninę cechuje zdolność pochłaniania światła. Stąd też inną efektywną metodą leczenia przebarwień, dającą dobrą odpowiedź kliniczną, jest laseroterapia (lasery różnych rodzajów, IPL). Terapia ta działa na zasadzie fototermolizy selektywnej, tj. uszkadzania określonych struktur skóry poprzez ich podgrzanie, bez naruszania otaczającej tkanki. Wiązka promieni trafia w melaninę powodując jej rozkład. W efekcie przebarwienia ulegają złuszczeniu, stają się jaśniejsze i mniej widoczne w ciągu 2-3 dni. Ta metoda jest szczególnie skuteczna w leczeniu plam soczewicowatych na twarzy i rękach.
Substancje złuszczające i rozjaśniające w terapii przebarwień
Obecna dermatologia estetyczna dysponuje szeregiem związków posiadających właściwości depigmentacyjne. Do substancji czynnych o potwierdzonym działaniu klinicznym należy zaliczyć inhibitory tyrozynazy jak: hydrochinon, kwas kojowy, arbutynę, kwas elagowy, środki cytotoksyczne dla melanocytów jak kwas azelainowy oraz antyoksydanty jak: witamina C, kwas fitowy, ferulowy, floretyna, idebenon.
Szczególnie skuteczny w leczeniu melasmy jest hydrochinon (niedostępny w Polsce). Powoduje zablokowanie tyrozynazy poprzez związanie z enzymem lub wiązanie z jonem miedzi, znajdującym się w centrum cząsteczki enzymu, prowadząc do zaburzenia produkcji melanosomów. Ważnym komponentem w terapii przebarwień są także retinoidy. Zwiększają one syntezę kolagenu I, III i VII budującego włókna zakotwiczające oraz syntezę prokolagenu fibryliny. Zalecane w leczeniu depigmentacji ze względu na zdolność hamowania aktywności tyrozynazy, transferu melanosomów do keratynocytów, wzmożone złuszczanie się melanocytów i nasilają efekt melanotoksyczny działając na kolagen.
Do zabiegów na przebarwienia z powodzeniem wykorzystywane są także alfahydroksykwasy (kwas glikolowy, migdałowy, mlekowy), czy betahydroksykwasy jak kwas salicylowy. Składniki te mają na celu przyspieszanie złuszczania, zwiększanie przenikania innych substancji rozjaśniających i naprawę bariery hydrolipidowej.
Terapia skojarzona
Nie ulega jednak wątpliwości, że terapią przynoszącą najlepsze efekty jest terapia skojarzona – leczenie pilingami i dobrane do potrzeb pacjenta leczenie pomiędzy zabiegami.
W patogenezie przebarwień znanym czynnikiem wpływającym na kondycję skóry jest promieniowanie UV (100-400 nm). W ostatnich latach zwraca się także uwagę na rolę światła widzialnego (VL) (400-780 nm) i podczerwonego (IR) (700-2500 nm) w powstawaniu różnego typu przebarwień.
Terapią przynoszącą najlepsze efekty jest terapia skojarzona – leczenie pilingami i dobrane do potrzeb pacjenta leczenie pomiędzy zabiegami.
Nowością w terapii zaburzeń pigmentacji jest stosowanie doustne i miejscowe kwasu tranexamowego, a także pochodnej resorcinolu (Thiamidol). Obie te kuracje wymagają dłuższego czasu obserwacji. Obserwuje się także powrót do leczenia hydrochinonem w połączeniu z pilingami.
Należy pamiętać, że żadna kuracja nie eliminuje skłonności do powstawania przebarwień. Dlatego w leczeniu bardzo ważna jest profilaktyka, której podstawą jest unikanie ekspozycji na słońce, stosowanie szerokiej ochrony przed promieniowaniem (filtry chroniące przed UV, VL, IR), a także właściwe postępowanie pomiędzy zabiegami.
Podsumowując, terapia przebarwień jest trudna i długotrwała. Wymaga ustalenia reżimu leczenia obejmującego następujące punkty: ochrona przed promieniowaniem UV (VL i IR), złuszczanie zmian występujących w warstwie rogowej, blokowanie kumulacji melaniny w naskórku oraz wzmocnienie i ochrona fibroblastów.
W leczeniu bardzo ważna jest profilaktyka, której podstawą jest unikanie ekspozycji na słońce i stosowanie szerokiej ochrony przed promieniowaniem.
dr n. med. Ewa Chlebus
Dermatolog, specjalista II stopnia. Specjalizuje się w dermatologii ogólnej i estetyczne: leczenie trądziku, przebarwień oraz alergii kontaktowych, zwolenniczka peelingów medycznych stosowanych w leczeniu chorób skóry. Czł. Zarz. Sekcji Dermatologii Estetycznej PTD oraz Komitetu Organizacyjnego JADE 2019.
Bibliografia:
1. Rendon M, Berneburg M, Arellano I, Picardo M, Treatment of melasma, Journal of the American Academy of Dermatology 2006, 54:5 (Suppl 2), 272-281
2. Rassner G., Steinert U.: Dermatologia, Podręcznik i atlas 1994, 193-200:2002-214.
3. Dermatologia i kosmetologia, czerwiec 2016, 1-13.
4. Kovac et al. Role of Fibroblast-derived growth factors in regulating hyperpigmentation of solar lentigo. BJD 2010, 163.
5. Schalka S. New data on hyperpigmentation disorders, JEADV 2017, 31 (Suppl.5), 18-21.
6. Arrowitz C, Schoelermann AM, Mann T, Jiang LI, Weber T, Kolbe L. Effective Tyrosinase Inhibition by Thiamidol Results in Significant Improvement of Mild to Moderate Melasma, Journal of Investigative Dermatology 2019, 139:8, 1691-1698.
7. Del Rosario et. Al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma, J Am Acad Dermatol, 78:2, 363-369.
8. Mann T, Arrowitz G, Gerwat W, Weber T, Kolbe L. Isobutylamido thiazolyl resorcinol, a highly effective active for the treatment of facial hyperpigmentation, 23-25.
