Co znajdziesz w artykule?
Rozmowa z onkologiem klinicznym Markiem Kotlarskim, byłym członkiem interdyscyplinarnego zespołu zajmującego się leczeniem czerniaka w Szpitalu Klinicznym im. Heliodora Święcickiego UM w Poznaniu.
rozmawiała Barbara Kwiecińska-Kielczyk
Panie Doktorze! Słońce świeci wysoko, temperatura powietrza sięga zenitu i odsłaniamy coraz większe partie ciała. W związku z tym wiele osób z uwagą i nieraz z niepokojem ogląda rozmaite znamiona na swojej skórze. Czy ta uwaga i troska są uzasadnione?
– Czy te obawy są uzasadnione to zależy… W medycynie bardzo trudno jest odpowiedzieć stricte twierdząco lub stricte negatywnie. Generalnie jest tak, że stworzono pewne „pomoce”, które mają za zadanie umożliwić taką ocenę pierwszą. Dlatego, że ocena ostateczna jest zawsze histopatologiczna. Jeżeli ktoś chce mieć odpowiedź stuprocentową na pytanie czy to jest zmiana złośliwa czy nie, to tylko patolog może na to pytanie odpowiedzieć na podstawie badania mikroskopowego materiału.
Oczywiście dermatoskopia, czyli oglądanie pod mikroskopem w powiększeniu tych zmian daje bardzo duże prawdopodobieństwo wykrycia zmiany złośliwej tak na 90-90 kilka procent. Ale to oczywiście nie jest 100%.
No tak… ale ja powiedzmy mam też liczne pieprzyki, znamiona jakiejś. I teraz słońca nie uniknę…
– Tak i nie… Może Pani nosić na przykład kapelusz z szerokim rondem… Bo działamy profilaktyką. Przede wszystkim jest nią ograniczenie ekspozycji na słońce. Ale o tym powiemy później.
Wracając teraz do pytania co możemy zrobić? My możemy zrobić to, że mamy pewne skale, które możemy wykorzystać, żeby wstępnie ocenić tak na oko czy taka zmiana jest podejrzana, czy nie.
I taką podstawową skalą jest skala o nazwie się ABCDE – od pierwszych liter angielskich określeń związanych z jej kolejnymi punktami. Czyli my oceniamy w takiej skali, gdzie A to jest asymetria zmiany.
Zatem wszelkiej maści zaburzenia kształtu tej zmiany, jakieś takie pseudopodia, które z jednej strony nam się wysuwają…
To pozwolę sobie przejść do następnego pytania… Jakie zmiany na skórze powinny wzbudzić nasze zaniepokojenie? Czym różni się „zwykły” pieprzyk od znamion wskazujących na czerniaka?
– To jest tak… Jeżeli coś jest zbliżone do okręgu albo owalu, to jest to cecha w kierunku zmiany niezłośliwej. Jeżeli coś jest…
Amebą?..
– Tak, taką swego rodzaju…bardzo słusznie. To jest zmiana podejrzana. Oczywiście ta cecha nie definiuje złośliwości per se, to jest tylko kwestia ryzyka. Czyli zmiana równa jest bezpieczniejsza pod względem ryzyka niż zmiana nierówna, ameboidalna… Czyli to jest A – asymetria.
B to jest brzeg albo border po angielsku. Podobna sytuacja… czyli też jeżeli mamy zmiany ameboidalne – jak Pani to dobrze ujęła – albo jeżeli mamy ten brzeg podejrzany. Nie ma takiego płynnego przejścia pomiędzy skórą barwnikową a tą normalną. Zatem wszelkiej maści obwódki zapalne, na przykład.
Ale to się również wiąże z tym, że to znamię jest takie wybrzuszone? Czy tylko chodzi o to właśnie, że jest to rodzaj obwódki? Pan mówi, że zapalny, tak?
– Niekoniecznie.. ale na przykład zapalny i zaczerwieniony. Że nie ma takiego płynnego przejścia pomiędzy tą zmianą a resztą skóry. Czyli barwę ma inną… Inna barwa tej strefy brzeżnej albo ukształtowanej inaczej. Jeżeli więc to jest płynne przejście, takie wyraźne przejście w zdrową skórę, to też jest kwestia niskiego ryzyka. A jeżeli mamy zmiany tego brzegu, to może sugerować, że mamy do czynienia z jakąś zmianą złośliwą.
Następnie C?..
– C – kolor (color – od angielskiego)… I tutaj ważne jest, że bardziej nas niepokoją zmiany, które są różnokolorowe niż takie, które mają idealnie taki sam kolor. Na przykład myślenie popularne jest takie, że jak to jest ciemne, to jest czerniak, bo to jest takie fest ciemne. A czarne, to jest czerniak.
Niekoniecznie! To jest zmiana koloru. Bardziej podejrzana jest sytuacja, gdy jest z jednej strony ciemne, a z drugiej strony było jasne, a jeszcze z innej niebieskawe.
Dlaczego tak jest? Bo to wynika z głębokości położenia melaniny, barwnika. I jeżeli ta głębokość jest utrzymana na całym znamieniu, to kolor jest jednolity. I to jest uważane za sygnał łagodności. Ale analizujemy całość – siłą rzeczy. Jeżeli tak jest, to generalnie taka zmiana jest mniej podejrzana, niż zmiana, gdzie rozkład melaniny jest w różnych głębokościach skóry. Przez to ta kolorystyka jest też zmienna. Czyli jeżeli mamy wyżej, jest bardziej czarny. Jeżeli bardziej w głębi, to odcień zmierza w kierunku niebieskiego. Zatem takie zmiany, gdzie gdzieś mamy jaśniej, tu mamy ciemniej – takie chaotyczne zabarwienie zawsze jest podejrzane.
Czyli doszliśmy do C…
D?..
– D, czyli diameter – średnica. Generalnie uważa się za podejrzane wszystkie zmiany powyżej 5 mm. Zatem większość naszych zmian idąc tym tropem jest za mała, żeby były podejrzane. To oczywiście znowu jest pewna aproksymacja. Na podstawie tej skali nie można na 100% wnioskować o złośliwości, ale możemy wytypować takie zmiany, które na oko są na tyle podejrzane, że obejrzę je jeszcze w dermatoskopii.
Teraz doszliśmy do D. I mamy E – to jest ewolucja.
Ewolucja zmiany, czyli najczęściej wzrost. Czy ta zmiana się powiększa? Jak się nie powiększa, to dobrze. Jak się powiększa, to oczywiście źle. Ale ewolucja też pod względem na przykład owrzodzenia. Jak ta zmiana jest wrzodziejąca, jak się nie goi, jak sączy, jak pokrwawia… Jeżeli zmiana się nie goi, to jest to zawsze sytuacja podejrzana.
Doszliśmy do końca tej skali…
– To jest skala, która jeżeli chodzi o skuteczność wykrywania czerniaka tak naprawdę nie jest bardzo wysoka – rzędu jakichś 50%. Czyli dużo się może prześliznąć przez tę skalę, ale w takim pierwszym rozpoznaniu ona cały czas jest bardzo przydatna. I całkiem dobra pod względem wstępnej oceny.
Najlepiej oczywiście jeżeli mamy zmiany podejrzane – szczególnie gdy są mnogie – to po prostu wykonać dermatoskopię. Żeby specjalista, czyli albo onkolog, albo najlepiej dermatolog – to są te dwie specjalności, które się tym zajmują – po prostu wziął i każdą zmianę obejrzał pod dermatoskopem. Tak, żeby ocenić inne parametry, jak na przykład rozkład melaniny (siateczkowy, wielokątny, promienisty, itp.), kolorystykę i inne, które nam ze znacznie większą dozą prawdopodobieństwa powiedzą, czy rzeczywiście się tej zmiany obawiać, czy też nie. W przypadkach wątpliwych najlepiej zawsze ją wyciąć.
I to tak można odpowiadać na pytanie czy ta troska i uwaga zawsze są uzasadnione? I czy takie zmiany powinny budzić zaniepokojenie?…
Wiadomo, że lepiej zapobiegać niż leczyć. Zatem profilaktyka to zapobieganie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV. Co jeszcze?
– Promieniowanie UV to jest zupełnie podstawowa sprawa! Dlaczego tak? Dlatego, że to jest główny, pierwszy, podstawowy czynnik, który jest związany z występowaniem czerniaka. Szczególnie gdy mamy jasne karnacje, w warunkach wysokiego nasłonecznienia.
W Australii, na przykład incydencja czerniaka jest bardzo wysoka, ale śmiertelność jest mała. To już wynika po prostu z tego, że tam jest wysoka wczesna wykrywalność. Bo niestety nie możemy powiedzieć, że jest on całkowicie wyleczalny na każdym etapie.
To oczywiście jest podstawa, czyli unikanie dużej ekspozycji na słońce, a właściwie promieniowanie UV. Bo jeszcze są solaria…
– Solaria oczywiście tak i to udowodnione… Chociaż do 18. roku życia miały być zakazane…
I to jest ważne, bo rzeczywiście jest to czynnik, który nam naprawdę zwiększa ryzyko. Zawsze mówimy oczywiście o kategorii zwiększenia ryzyka, bo to jest pewne szczęście albo nieszczęście.
Opalanie czy ekspozycja ekspozycji nie jest równa… Bo jeżeli mówimy o nowotworach… Czerniak nie jest do końca nowotworem skóry. Są to komórki innego rodzaju – pochodzące z melanocytów, które z kolei pochodzą z komórek neuroektodermalnych. One są zlokalizowane w skórze, ale te komórki barwnikowe nie są typowymi komórkami skóry.
A jeżeli mówimy o takich klasycznych nowotworach skóry, to mamy dwa. Mamy raka kolczystokomórkowego i podstawnokomórkowego. I te nowotwory skóry wynikają z takiej typowej, przewlekłej ekspozycji słonecznej. Najczęściej występują u osób starszych, czyli tak 70-80 lat. Z reguły powstają na podstawie pewnych zmian wynikających z przewlekłej ekspozycji na promieniowanie słoneczne typu rogowacenia słonecznego. Często występują u osób wykonujących takie zawody, które wiążą się z częstą ekspozycją na słońce, np. rolników. I występują na obszarach ciała odsłoniętych – twarz, dekolt, uszy. I to jest ta kategoria…
Ale czerniak jest trochę inny… Też zależy od ekspozycji słonecznej. Ale on przede wszystkim zależy od ostrych uszkodzeń słonecznych skóry, od po prostu oparzeń słonecznych. Mniej od tej wieloletniej ekspozycji, a bardziej od intensywnych, krótkich epizodów.
I tu już jest zupełnie inaczej. Jak tam mieliśmy raczej osoby starsze, tak tutaj mamy każdy wiek.
Czerniak jest zależny od oparzeń słonecznych. Od takich ostrych uszkodzeń… To też jest paradoksalnie związane z naszym społeczeństwem. Z tym, że jesteśmy na dorobku, a jednak trochę nam się poprawiło… Stać nas na wakacje w Egipcie, na przykład.
Teraz zachwycamy się intensywną opalenizną.
– Czyli ktoś, kto normalnie się nie opala, bo wiadomo zimą się siedzi w domu…i tak ciemno… wyjeżdża do Egiptu. I tam się intensywnie przesmaża, z każdej strony, żeby było szybko, bo ma tylko tydzień… Trzeba się intensywnie przesmażyć i to właśnie jest postulowane jako czynnik główny wywołujący czerniaka. Czyli oparzenia słoneczne… Nie przewlekła, wieloletnia ekspozycja, tylko ostre oparzenia, słoneczne chwile.
I to jest tak, że już wiek zachorowania jest bardzo szeroki. Mamy pacjentów, którzy mają 20 parę lat, a miałem jedną pacjentkę 90-letnią. Nie tak jak w tych podstawnych i kolczystych, gdzie jest rzeczywiście ten obszar wiekowy, gdzie są pacjenci w podeszłym wieku – 70-80 lat.
Z tego przede wszystkim wniosek jest taki, że unikamy oparzeń słonecznych – jeżeli mówimy o czerniaku. Oczywiście jakąś ekspozycję powinniśmy mieć, bo to jest kwestia witaminy D między innymi. Ale unikamy bezpośrednio ekspozycji skóry, w godzinach okołopołudniowych kiedy jest największa intensywność promieniowania, bez żadnych środków zabezpieczających typu krem z filtrem. Czyli jak się opalamy, to na przykład w godzinach popołudniowych, po 15 jak już. Jak gdzieś chodzimy, to nosimy jakieś nakrycie głowy.
Dla witaminy D wystarczy dosłownie parę minut takiej intensywności i mamy załatwioną sprawę. Chociaż i tak najczęściej jest to suplementacja też zalecana. Dlatego przede wszystkim unikamy oparzeń słonecznych takich ostrych, gdzie ktoś wychodzi dosłownie na plażę i od razu na cały dzień bez kremu, bez zabezpieczenia. Rozbiera się i co pół godziny smaży sobie kolejno każdą stronę. To jest ten główny czynnik postulowany jako czynnik etiologiczny czerniaka.
Druga sprawa – i to też jest ważne – długotrwałe drażnienie mechaniczne albo chemiczne. Czyli jeżeli mamy zmianę barwnikową, która znajduje się na przykład na plecach na wysokości stanika, tych sprzączek, to jeżeli jest wielokrotnie tam drażnione, to postuluje się, że taki mechanizm też może uruchomić nowotworzenie.
Czyli tutaj mówimy o przekształcaniu się tych już istniejących znamion?
– Paradoksalnie większość czerniaków powstaje de novo, czyli nie na podstawie zmian już istniejących. Co nie znaczy, że nie może być taki przebieg, że na podstawie tych zmian barwnikowych też. I to jak unikamy drażnienia takich zmian, tak mechanicznego albo chemicznego, np. peelingów z jednej strony, a z drugiej jakiegoś zahaczenia ubraniem – bo to jest ten drugi czynnik.
Aczkolwiek to UV i szczególnie takie UV fundowane sobie na ostro, duża dawka jednostkowa w danym dniu, typowe oparzenie słoneczne, gdzie człowiekowi już po tym też skóra schodzi i cierpi, boli go… To jest główny czynnik, który nam zwiększa ryzyko tak dość poważnie. Czyli zasłaniamy się jak trzeba, stosujemy kremy, szczególnie na te wszystkie obszary odkryte. I unikamy opalania się takiego aktywnego w godzinach o najsilniejszej penetracji słonecznej, czyli generalnie w okolicach godzin południowych.
Jeżeli chodzi o okulary, to też oczywiście zawsze z filtrem. Bo jak mamy takie tanie, to nigdy do końca nie jest wiadomo, czy nie jest to tylko przyciemniona szyba, czy filtr UV się w nich znajduje. To jest też pewien problem, bo zdarzają się czerniaki gałki ocznej, chociaż rzadziej. Na nieszczęście źle się leczą dlatego, że tam mamy mniejsze możliwości leczenia. Nie wszystkie leki nam działają.
W każdym razie takie tanie okulary mogą być tylko z przyciemnioną szybką. To jest też ważne, jako że promieniowanie widzialne dopływa w mniejszej ilości, źrenica jest szersza – bo to jest fizjologia… Natomiast promieniowanie UV przechodzi bez problemu. Czyli nasze oko zbiera większą dawkę promieniowania ultrafioletowego, co też działa niekorzystnie. Wobec tego jak mówimy o okularach przeciwsłonecznych, to wybierzmy takie raz a dobrze. Może niekoniecznie na jeden sezon, tylko na przykład na trzy. Żeby rzeczywiście tę ochronę przed UV miały i to takie było pewne.
Generalnie opalanie się tak naprawdę jest objawem uszkodzenia skóry. Nam się podoba ten kolor, jest uważamy za fajny, seksowny etc. Ale tak naprawdę to jest objawem uszkodzenia skóry. Bo my jako rasa kaukaska, ludzie biali fizjologicznie nie jesteśmy przystosowani do takiego opalania.
A proszę powiedzieć – bo w trakcie niedawnej pandemii przeróżne teorie pojawiały się – czy szczepienie przeciw covid-19 wpływa jakoś na podatność wystąpienia czerniaka w wyniku nasłonecznienia?
– Ze szczepieniem przeciwko covid nie znalazłem żadnych danych, które by to potwierdzały, że to zwiększa ryzyko zapadania na czerniaka i na inne nowotwory.
Szczepienie przeciw covid – niezależnie od tego czy to jest szczepionka mRNA czy to jest klasyczna szczepionka – jakoś tak wyjątkowo zbiera bardzo dużo takich różnych teorii. Najróżniejszych tak naprawdę… Natomiast nie ma żadnych dowodów na to, żeby nam ta szczepionka w jakimkolwiek mechanizmie zwiększała ryzyko zachorowania na czerniaka.
Nie ma żadnych dowodów, które by mówiły o ryzyku nowotworzenia. Bo były teorie, że wprowadzamy do komórki mRNA i nam się to integruje do genomu komórki. Nie mamy takich dowodów. A paradoks polega na tym, że aktualnie jest to jedna z lepiej przetestowanych na całej ludzkości szczepionek w ogóle na świecie, jeżeli chodzi o intensywność podawania.
I badania tak zwanej 4 fazy, czyli dużej populacji po wdrożeniu produktu oczywiście cały czas idą. I to na pewno jest realizowane. Natomiast sama technologia mRNA jest już dość wiekowa, można powiedzieć i niczym nie grozi.
Z czerniakiem nie mamy podobno zbyt często do czynienia, jednakże jest to jeden z najzłośliwszych nowotworów. Co w takim razie, Panie doktorze, jeśli nastąpi to najgorsze – czerniak został jednak zdiagnozowany? Jakie leczenie jest podejmowane?
– Jeżeli mamy zmiany wczesne, to leczymy je chirurgicznie. I to praktycznie umożliwia wyleczenie. Gdy mówimy o czerniaku to oczywiście jest wiele różnych takich histopatologicznych cech, które musimy przeanalizować.
Najważniejszym z tego wszystkiego jest głębokość naciekania komórek czerniakowych w głąb skóry. My określamy to jako taki wskaźnik nazywany Breslow. I to jest liczone w milimetrach.
Zmiana może być szeroka na powierzchni, ale nas interesuje naciekanie w głąb. A to może być niewielkie. Czyli to nie jest tak, że jeżeli mamy zmianę na powierzchni skóry na 5 mm to już koniec. Nas interesuje jak ona głęboko nacieka.
I teraz sytuacja jest taka. Jeżeli to jest zmiana podejrzana, to ją wycinamy. Zawsze wycinamy ją i zawsze oddajemy do patologa, żeby on ją ocenił histopatologicznie. To jest bardzo ważne. Czyli staramy się unikać metod, które niszczą tkankę i nie zostawiają materiału dla patologa. No chyba, że pewność, iż to zmiana jest łagodna, jest bardzo wysoka. W przypadkach podejrzanych nie usuwamy jej przy pomocy krioablacji, za pomocą termoablacji; metody miejscowej, która zniszczy tę zmianę. Bo wtedy nie mamy histopatu.
A jak nie mamy histopatu, czyli badania histopatologicznego, to nie wiemy co to właściwie było?
– Oczywiście to jest tak, że na podstawie oceny wzrokowej można uzyskać dużą dozę prawdopodobieństwa… Ale zdarzały się takie sytuacje – rzadko, ale jednak – że ktoś miał usuwaną miejscowo taką zmianę i po 10 latach na przykład był diagnozowany rozsiew czerniaka. No i nie było wiadomo dlaczego, a tak naprawdę można się było domyślić! Najlepiej więc to wyciąć i zrobić z tego preparat histopatologiczny. I my tak robimy – to znaczy koledzy chirurdzy.
I teraz podstawowa sprawa jest taka. Jeżeli nam się potwierdza, że to jest czerniak, to my musimy koniecznie poszerzyć marginesy zmiany i tutaj działamy dość szeroko. W przypadku głębokiego naciekania chcielibyśmy mieć margines dwóch centymetrów z każdej strony. To są duże blizny, nieraz takie wycięcia są prawie niemożliwe, na przykład na twarzy może być trudno uzyskać taki margines zdrowej skóry. Ale na kończynach – już owszem tak.
Czyli wycinamy to z dużym marginesem dlatego, że obawiamy się potencjalnych skupisk komórek nowotworowych w pobliżu zmiany pierwotnej, które nazywamy satelitami. To cięcie jest bardzo ważne. Nie tylko usunięcie zmiany, ale też docięcie – po potwierdzeniu czerniaka oczywiście. Bo jeśli się okaże, że to jest jakaś łagodna zmiana barwnikowa, to sprawa jest zamknięta siłą rzeczy.
I bardzo często chcemy też pobrać tak zwany węzeł wartowniczy – węzeł chłonny, który znajduje się bezpośrednio na drodze spływu chłonki z okolicy nowotworu.
Czerniak daje przerzuty drogą chłonną ze zmiany pierwotnej zlokalizowanej w skórze. Czyli jeżeli mamy gdzieś ognisko nowotworu, to pierwszy węzeł chłonny na drodze chłonki z tej zmiany będzie naszym wartownikiem. Tam powinny się deponować ewentualne migrujące komórki, które w perspektywie dadzą ogniska przerzutowe. Tak więc ocena tych wartowników jest bardzo ważna dla nas czy my musimy wycinać dalej węzły chłonne.
Czy to są węzły sąsiadujące z tą zmianą?
– To są węzły, które są pierwsze na drodze spływu chłonki. Nie chodzi o sąsiedztwo w pojęciu bezpośredniej odległości od zmiany, tylko chodzi o to, które węzły są pierwsze na tej trasie.
Christoph Burgstedt/shutterstock.com
My robimy to w ten sposób, że podajemy barwnik w okolice zmiany i patrzymy, do których węzłów ten barwnik trafi. Czyli nas interesuje stricte droga spływu chłonki. A nie położenie takie „geograficzne”, że to jest bliżej, to dalej…
Szukamy tego węzła, który będzie pierwszym etapem „postoju” migrujących komórek nowotworu, które będą chciały się nam rozsiewać.
Mamy dwie sytuacje, kiedy tego nie robimy. Po pierwsze przy bardzo wczesnych zmianach. Takich, które mają poniżej 0,8 milimetra głębokości naciekania, opisanego w skali Breslow. Czyli malutkie, bardzo płytkie. Tak niewielkie jest to naciekanie, że postuluje się, iż ryzyko zajęcia węzłów wartowników jest na tyle małe, że po prostu nie warto ich usuwać – to jest punkt pierwszy.
Punkt drugi – nie usuwamy wtedy, kiedy mamy rozsianą chorobę nowotworową. Jak wiemy, że mamy zmiany przerzutowe, są kliniczne objawy rozsiewu, to też nie pobieramy węzła chłonnego wartownika. Bo to po prostu nie ma sensu.
Ale w innych przypadkach ten wartownik jest do pobrania. Jeżeli jest czysty, nie jest podejrzany, to na tym kończymy.
Zależnie od tego, jak jest zaawansowany nowotwór, wykonujemy usunięcie zmiany pierwotnej, docięcie marginesów i najczęściej pobranie węzła wartownika. W wyższych stadiach zaawansowania – jako że ryzyko wznowy choroby jest wysokie – proponujemy leczenie uzupełniające, które ma za zadanie maksymalnie ograniczyć ryzyko wznowy choroby, zwiększyć szanse na całkowite wyleczenie.
W rozsiewie choroby pozostaje już tylko leczenie systemowe, czyli takie, które ma działać w całym organizmie, niszczyć rozproszone depozyty komórek nowotworowych.
O sposobach i systemie leczenia czerniaka oraz edukacji społeczeństwa czytaj TUTAJ
