Czym jest atopowe zapalenie skóry? Jak uzupełniamy braki w skórze spowodowane tą chorobę? Jakie zabiegi są dla atopika bezpieczne, a które wykluczamy, gdyż niosą ryzyko pogłębienia stanu zapalnego? Rozmowa z dr n. med. Hanną Walkowiak-Wronką, specjalistką dermatologii oraz lekarką od wielu lat związaną z medycyną estetyczną.
rozmawiała Barbara Kwiecińska-Kielczyk
Co znajdziesz w artykule?
Czym z perspektywy specjalisty jest skóra atopowa? Dlaczego to znacznie więcej niż tylko „sucha skóra” i co jest w niej zaburzone?
Sucha skóra jest stanem przejściowym, z którym zwykle dość łatwo jest sobie poradzić. Możemy mieć z nią do czynienia chociażby po działaniach zewnętrznych takich jak zbyt częste mycie rąk, które może w rezultacie doprowadzić do ich suchości. Sucha skóra rąk czy twarzy występuje często sezonowo – np. w okresie jesienno-zimowym, kiedy temperatury są niższe, a w pomieszczeniach grzeją grzejniki, skóra może nadmiernie wysychać.
Natomiast atopowe zapalenie skóry jest to już schorzenie przewlekłe o nawrotowym charakterze. W tej jednostce chorobowej występuje zapalenie skóry, suchość, tendencja do podrażnień, a także świąd. W przebiegu atopowego zapalenia skóry mamy do czynienia z tzw. błędnym kołem. Stan zapalny, suchość skóry oraz świąd przy braku odpowiedniej pielęgnacji i leczenia prowadzi do tego, że pacjent się drapie. Z kolei drapanie powoduje nasilenie stanu zapalnego, w wyniku którego dochodzi do nadprodukcji cytokin prozapalnych i w rezultacie do nasilenia świądu.
Jakie są najczęstsze objawy AZS?
Suchość skóry może być manifestacją atopii. Przy skórze atopowej mamy do czynienia z różnymi czynnikami wpływającymi na rozwój choroby. Zaburzona jest przeznaskórkowa utrata wody, skóra jest „nieszczelna”, przez co tracimy zdolności ochronne. Występują niedobory lipidów, w tym ceramidów, dochodzi do zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody, skóra staje się sucha i podatna na uszkodzenia. Czynniki, które w warunkach normalnych z reguły nie wywołują stanu zapalnego, u pacjentów z AZS taki stan zapalny mogą wyzwolić.
W AZS dochodzi do zmniejszenia produkcji naturalnego czynnika nawilżającego, w tym aminokwasów i mocznika. Występują nieprawidłowości w zakresie układu immunologicznego, który nadmiernie reaguje na zwykle nieszkodliwe bodźce, dochodzi do dominacji limfocytów Th2, które stymulują wydzielanie immunoglobuliny E. Także ma miejsce wzmożona synteza cytokin prozapalnych, co jeszcze bardziej osłabia barierę naskórkową.
Zaburzony jest także mikrobiom skóry, czyli mniej jest bakterii „dobrych” dla naszej skóry. Dochodzi zaś do kolonizacji przez Staphylococcus aureus (gronkowca złocistego), występują mutacje w genie filagryny – białka odgrywającego kluczową rolę w tworzeniu bariery skórnej. Naskórek u pacjentów z AZS nie dojrzewa prawidłowo, przez co skóra ma tendencje do suchości, łuszczenia się i podatności na działanie różnego typu czynników.
Atopowe zapalenie skóry może w rezultacie prowadzić do znacznego pogorszenia jakości życia, izolacji, depresji czy bezsenności.
Na czym zatem polega terapia AZS w zakresie leków, a także pielęgnacji?
Jeżeli występuje nasilony stan zapalny, to takiego pacjenta musimy leczyć. Wykorzystujemy tu leki miejscowe oraz leczenie ogólne. Leki miejscowe to preparaty sterydowe, antybiotyki oraz inhibitory kalcyneuryny. W leczeniu ogólnym stosuje się leki przeciwhistaminowe, antybiotyki, leki immunosupresyjne oraz coraz bardziej dostępne leki biologiczne.
Poza leczeniem farmakologicznym niezwykle istotne jest odbudownie bariery naskórkowej i dostarczenie skórze tego, czego w niej brakuje. Stosujemy więc emolienty , preparaty z ceramidami, z cholesterolem, kwasami tłuszczowymi. Prowadzimy profilaktykę zakażeń, czyli antyseptykę. A także edukujemy pacjentów w zakresie unikania czynników wyzwalających objawy.
Duże znaczenie ma redukcja stresu.
Jakie zabiegi gabinetowe mogą realnie odbudować i wzmocnić skórę atopową?
Odbudowanie i wzmocnienie skóry atopowej możemy rozpocząć wtedy, kiedy pacjent jest w okresie remisji, czyli kiedy nie ma objawów. Mogą to być zabiegi nawilżające, łagodzące, barierowe z wykorzystaniem kosmetyków bezzapachowych, nie zawierających w swoim składzie konserwantów i alkoholu. Staramy się także dostarczyć skórze takich substancji, których jej brakuje, jednak stosowane kosmetyki powinny zawierać jak najmniejszą ilość pozostałych składników. Ponieważ im jest ich więcej, tym większe ryzyko podrażnień, no i nie wiemy wtedy który z nich jest za to podrażnienie odpowiedzialny.
Dobrym rozwiązaniem, redukującym prawdopodobieństwo podrażnienia, jest sprawdzenie reakcji pacjenta na dany kosmetyk jeszcze przed wykonaniem zabiegu. Możemy wtedy wykonać test ekspozycji na małym fragmencie skóry i sprawdzić jak ona zareaguje na ten preparat.
Jakie są najważniejsze zasady kwalifikacji pacjenta z AZS do zabiegu? Dlaczego aktywny stan zapalny jest bezwzględnym przeciwwskazaniem?
Pacjent, którego chcemy poddać zabiegom z zakresu medycyny estetycznej przede wszystkim musi być w okresie remisji. Skóra nie może być podrażniona, nie może wykazywać cech infekcji, nie może swędzieć. Musimy bardzo dokładnie poznać pełną historię choroby pacjenta i wiedzieć w jakich okresach, w jakich porach roku dochodzi do nasilenia objawów chorobowych. I spróbować poznać odpowiedź na pytanie, jakie czynniki są za to odpowiedzialne. W tym czasie zabiegów oczywiście nie będziemy wykonywać, ponieważ prawdopodobieństwo tego, że dojdzie do nasilenia stanu zapalnego jest większe.
Musimy zapytać pacjenta o to, jakie leki obecne stosuje, czy zdarzały się w przeszłości podrażnienia po kosmetykach, czy występują inne objawy atopii, takie jak katar sienny i astma.
Czy kwasy są całkowicie zakazane przy skórze atopowej? Jaką rolę w jej pielęgnacji mogą odgrywać polihydroksykwasy (PHA)?
Kwasy nie są całkowicie zakazane u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, jednak ich stosowanie wymaga wyjątkowej ostrożności i niezwykle precyzyjnej kwalifikacji pacjenta do zabiegu.
Pacjent powinien być w okresie remisji, nie powinny być obecne cechy zapalenia, bariera naskórkowa powinna zostać wcześniej odbudowana, ponadto skóra nie może wykazywać nadreaktywności na kosmetyki. Stosowane kwasy powinny mieć niskie stężenia i wykazywać głównie działanie nawilżające, bez efektu złuszczania. Niezwykle istotne jest to, żeby zabieg został wykonany przez kosmetologa lub dermatologa z doświadczeniem w pracy z pacjentami z AZS.
Polihydroksykwasy są to kwasy szczególne, które mogą być stosowane u pacjentów z AZS. Najczęściej stosowane są glukonolakton i kwas laktobionowy. Są to kwasy mające silne właściwości nawilżające, dzięki czemu redukują objawy suchości skóry i złuszczania. Polihydroksykwasy zwiększają także barierę hydrolipidową, wykazują działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne, natomiast działanie złuszczające jest niewielkie. Wykazują one korzystny wpływ na mikrobiom skóry, co jest bardzo ważne u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, u których jest on zaburzony.
Przy stosowaniu polihydroksykwasów istotne jest zachowanie odpowiednio długiego odstępu pomiędzy zabiegami, właściwa pielęgnacja pozabiegowa obejmująca stosowanie emolientów oraz barierowych kremów ochronnych oraz fotoprotekcja.
Jakie zabiegi mają wysoki profil bezpieczeństwa nawet u osób z AZS?
Zabiegami o wysokim profilu bezpieczeństwa u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, wydają się być zabiegi nawilżające i regenerujące. Czyli maski okluzyjne z ceramidani, kwasem hialuronowym, zabiegi łagodzące np. z algami, beta-glukanem, masaże, infuzja tlenowa, karboksyterapia, świałoterapia LED, sonoforeza, mezoterapia bezigłowa, podczas których stosowane są delikatne i hipoalergiczne preparaty.
Karboksyterapię można rozważyć przy pełnej remisji – działa ona wspomagająco na ukrwienie i regenerację.
Podczas infuzji tlenowej, mezoterapii bezigłowej czy sonoforezy skórę pacjenta zaopatrujemy w składniki aktywne – kwas hialuronowy czy witaminy i z reguły nie powoduje to podrażnień. Często wykorzystywana jest terapia lampami LED, która działa łagodząco przy stanach zapalnych oraz wykazuje korzystny wpływ na mikrobiom skóry.
Podczas zabiegów staramy się odbudować płaszcz hydrolipidowy poprzez stosowanie preparatów zawierających ceramidy, kwasy omega 3 i 6, cholesterol, fitosfingozynę, kwas linolowy oraz przez emolientową terapię profesjonalną.
Niektóre kwasy, najlepiej jeśli są to polihydroksykwasy – kwasy laktobionowy i glukonolakton – jak najbardziej są wskazane.
Natomiast z zabiegów medycyny estetycznej dość bezpieczne wydaje się stosowanie toksyny botulinowej oraz kwasu hialuronowego. Pamiętajmy jednak, żeby były to preparaty posiadające rejestrację w danym wskazaniu oraz, żeby zabiegi wykonywał odpowiednio przygotowany lekarz. Warto poddawać się zabiegom specjalisty, który w razie wystąpienia powikłań, umiejętnie sobie z nimi poradzi.
A jakie zabiegi wymagają szczególnej ostrożności?
Unikamy zabiegów powodujących podrażnienie skóry, uszkodzenie mechaniczne czy też chemiczne, takich jak chociażby intensywnie wykonywane peelingi gruboziarniste, mikrodermabrazja, peelingi chemiczne zawierające alfa hydroksykwasy o wysokim stężeniu, kwas trójchlorooctowy, kwas glikolowy, salicylowy, fenol. Są one przeciwwskazane u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.
Nie zaleca się wykonywania zabiegów z wykorzystaniem najnowszych technologii, takich które powodują nawet przejściowe nasilenie stanu zapalnego. Czyli zabiegów z wykorzystaniem laserów zarówno ablacyjnych, jak i nieablacyjnych, takich jak np. laser CO2, laser erbowo-yagowy czy laser depilacyjny. Przeciwwskazana jest także radiofrekwencja mikroigłowa. Nie zaleca się ponadto depilacji woskiem czy też pastą cukrową.
Przeciwwskazane są zabiegi mezoterapii igłowej z wprowadzaniem bogatych w składniki substancji.
U pacjentów chorujących na atopowe zapalenie skóry nie stosujemy retinolu, alfahydroksykwasów ani olejków eterycznych. Tatuaż, makijaż permanentny – nie są to też zabiegi, które mogą być wykonywane u pacjentów z atopią.
Na czym polega ryzyko wykonania tych zabiegów u osoby z AZS?
Wykonując u pacjenta cierpiącego na atopowe zapalenie skóry zabieg obarczony dużym ryzykiem, możemy uruchomić proces zapalny, podrażnić skórę, a wyprowadzenie z tego stanu bywa niezwykle trudne. W AZS zaburzona jest bariera hydrolipidowa, przeznaskórkowa utrata wody oraz występuje szereg cech atopowego zaplenia skóry. I jeżeli jeszcze do tego dołożymy czynnik działający uszkadzająco na ten mechanizm, wtedy zmiany skórne mogą bardzo szybko się pojawić i w znacznym stopniu nasilić.
Przed zabiegiem każdą skórę powinno się przygotować, a tym bardziej tak wrażliwą jak atopową. Jak zatem specjalista powinien przygotować skórę atopika do planowanego zabiegu, aby zminimalizować ryzyko podrażnienia?
Oczywiście, jak już wielokrotnie podkreślałam, pacjent musi być w stanie remisji, czyli nie może mieć objawów atopowego zapalenia skóry. Skóra powinna być czysta, dobrze nawilżona. Dobrze byłoby, aby pacjent jeszcze przez właściwym zabiegiem uzupełnił niedobory tych składników, których zwykle atopowej skórze brakuje. Znajdują tutaj miejsce preparaty z ceramidami, cholesterolem, kwasami tłuszczowymi, wazeliną, ponadto powinny mieć one lekką formułę. Pacjent powinien stosować łagodne preparaty do mycia: emolienty bez SLS, bez alkoholu, nie zawierające czynników drażniących ani detergentów.
Przed zabiegiem nie należy stosować żadnych peelingów mechanicznych, kwasów, retinoidów, ani olejków eterycznych. Nie zaleca się korzystania z sauny, solarium, basenu, nie należy się opalać.
W dniu zabiegu pacjent powinien delikatnie oczyścić skórę łagodnym preparatem i na kilka godzin przed zabiegiem nałożyć cienką warstwę emolientu. W dniu zabiegu nie zaleca się nakładania makijażu; nie powinno się także nakładać perfumowanych kosmetyków na miejsce, które ma zostać poddane zabiegowi. U pacjentów z tendencją do świądu – który przy AZS występuje – można rozważyć podanie leku przeciwhistaminowego, żeby zminimalizować to, co ewentualnie może się przydarzyć po zabiegu.
Jako przygotowanie należy potraktować wykonanie próby uczuleniowej z preparatem, który ma zostać zastosowany podczas planowanego zabiegu.
Czy pielęgnacja pozabiegowa u pacjenta z AZS różni się od standardowej? Jakie składniki są kluczowe w procesie regeneracji?
Bezpośrednio po zabiegu stosujemy emolienty okluzyjne. Powinna być to substancja łagodna, lekka, hipoalergiczna, bezzapachowa i najlepiej wcześniej sprawdzona u danego pacjenta. Przez co najmniej dobę nie należy nakładać makijażu. Pacjent powinien unikać ekspozycji na wiatr, mróz… Po zabiegu nie stosujemy dezynfekcji z dodatkiem alkoholu. A także nie wzmacniamy efektu zabiegu przy pomocy substancji aktywnych typu retinoidy, peelingi czy olejki eteryczne. Pacjent powinien stosować też fotoprotekcję i preferowane są filtry mineralne.
Należy zaznaczyć, że regeneracja po zabiegach u pacjentów z AZS trwa dłużej. Substancjami wspomagającymi gojenie są: ceramidy, kwasy tłuszczowe, cholesterol, kwas hialuronowy, pantenol, beta-glukan, niacynamid, gliceryna, mocznik, woda termalna, antyoksydanty np. witaminy C i E, resweratrol oraz peptydy biomimetyczne. Dobrze jest uprzedzić pacjenta, żeby w przypadku niepokojących objawów natychmiast skontaktował się z lekarzem.
Dr n. med. Hanna Walkowiak-Wronka – dermatolożka z wieloletnim doświadczeniem klinicznym i praktycznym, a od 2002 r. przeprowadza zabiegi z zakresu medycyny estetycznej. Absolwentka Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, specjalistka II stopnia w zakresie dermatologii i wenerologii. Przez wiele lat związana z Kliniką Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, gdzie pracowała na Oddziale Dermatologii, w Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej. A także prowadziła ćwiczenia i wykłady dla studentów Wydziału Lekarskiego, Stomatologii oraz Kosmetologii.
W 2013 roku uzyskała tytuł doktora nauk medycznych rozprawą „Znaczenie Interleukiny 31 w patomechanizmie atopowego zapalenia skóry”. Jest autorką i współautorką publikacji, a także współautorką książki „Opryszczka, półpasiec, ospa wietrzna”. Należy do Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Estetycznej i Anti-Aging
Stale podnosi swoje kwalifikacje zawodowe, aktywnie uczestnicząc w licznych kursach, szkoleniach oraz konferencjach naukowych zarówno krajowych, jak i zagranicznych. Dzięki temu dysponuje rzetelną wiedzą o nowoczesnych i skutecznych metodach leczenia. W swej praktyce z powodzeniem łączy wiedzę dermatologiczną z medycyną estetyczną oraz wykorzystuje liczne urządzenia najnowszych technologii. Zarówno w życiu osobistym, jak i w pracy zawodowej kieruje się empatią, a najważniejszy dla niej jest człowiek.
