Jak współczesna dermatologia zmienia podejście do jednego z najtrudniejszych zaburzeń pigmentacyjnych? Jeszcze do niedawna leczenie melasmy sprowadzało się głównie do tuszowania objawów. Dziś, dzięki pogłębionemu rozumieniu patogenezy tego schorzenia oraz nowoczesnym metodom diagnostycznym i terapeutycznym, możliwe jest skuteczne ograniczanie nawrotów i długofalowe zarządzanie problemem. O przełomach w terapii, nowych standardach postępowania, znaczeniu personalizacji leczenia oraz najczęstszych błędach popełnianych przez pacjentów i specjalistów opowiada lek. Ewa Piotrowska-Podsiadło z Kaczyńscy Clinic.
rozmawiała Agnieszka Szczepanek
Co znajdziesz w artykule?
Jak na przestrzeni ostatnich lat zmieniło się podejście do leczenia melazmy? Czy obserwujemy przełom w sposobie postępowania z tym problemem?
Melasma to powszechne, nawracające zaburzenie pigmentacji, objawiające się hiperpigmentacją w obszarach twarzy, narażonych na działanie promieni słonecznych. Dziś wiemy, że etiopatogeneza melasmy jest wieloczynnikowa, a jej powstanie związane jest ze współdziałaniem predyspozycji genetycznych, stresu oksydacyjnego, czynników hormonalnych oraz ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. Szerokie poznanie etiopatogenezy tego problemu, poszerzyło w ostatnich latach możliwości terapeutyczne oraz pozwoliło na dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjentów, a także na poprawę skuteczności leczenia. Udowodniono, że nie ma jednej skutecznej metody terapii przebarwień towarzyszących melasmie i tylko stosowanie skojarzonych procedur ma szansę przynieść pożądane efekt terapeutyczne. Współczesna dermatologia podkreśla również rolę profilaktyki uwzględniającej wieloczynnikowość powstawania melasmy, jak i rolę pielęgnacji oraz przestrzegania zaleceń po zabiegowych w osiąganiu pożądanych efektów.
Czy melazmę da się dziś całkowicie wyleczyć, czy raczej nadal traktujemy ją jako przewlekły problem wymagający stałej kontroli i utrzymywania w remisji?
Z uwagi na wieloczynnikowy charakter procesów prowadzących do powstania melasmy, schorzenie to pozostaje przewlekłe i nawracające – obecnie trudno mówić o jego całkowitym wyleczeniu. Dostępne terapie mają na celu redukcję zmian barwnikowych, a pielęgnacja podtrzymująca służy minimalizacji ryzyka nawrotu. Już na etapie kwalifikacji do zabiegu należy wyraźnie zaznaczyć, że efekt terapeutyczny będzie prawdopodobnie czasowy, a całkowite usunięcie zmian może nie być możliwe. Melasma wymaga cierpliwości, stałej kontroli oraz holistycznego podejścia – tylko wtedy możliwe jest utrzymanie długotrwałej remisji. Kluczową rolę odgrywa także edukacja pacjenta i jego świadomość, że skuteczność leczenia zależy w dużej mierze od konsekwencji w codziennej pielęgnacji i ochronie przed słońcem.
Jakie znaczenie w skutecznej terapii przebarwień zyskały nowoczesne metody diagnostyczne, takie jak dermatoskopia czy USG skóry?
W przeszłości melasma była rozpoznawana wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego, co wiązało się z ryzykiem pomyłki z innymi postaciami hiperpigmentacji. Obecnie diagnostyka tego zaburzenia uległa znacznemu rozwojowi – coraz częściej integruje się różne metody, takie jak dermoskopia, wideodermatoskopia, mikroskopia konfokalna czy analiza biomarkerów (m.in. SOX10, endotelina 1). Dzięki temu możliwe jest precyzyjne różnicowanie postaci melasmy – naskórkowej, skórnej lub mieszanej – oraz dobranie indywidualnie dopasowanej terapii. Nowoczesna diagnostyka pozwala również przewidzieć ryzyko nawrotu i skuteczniej monitorować przebieg leczenia. W efekcie podejście do melasmy staje się coraz bardziej spersonalizowane, zwiększając szansę na uzyskanie długoterminowej poprawy.
Które składniki aktywne uważa się dziś za najbardziej skuteczne w walce z przebarwieniami? Czy w ostatnim czasie pojawiło się coś naprawdę przełomowego w tym zakresie?
W dalszym ciągu do najważniejszych składników aktywnych stosowanych w leczeniu melasmy będą należeć inhibitory, które działają poprzez bezpośrednie hamowanie tyrozynazy, czyli kluczowego enzymu w szlaku produkcji melaniny.
Dotychczas głównym ich głównymi najczęściej stosowanym przedstawicielem był hydrochinon. Do dziś w wielu publikacjach naukowych jest on przedstawiany jako „potentat tyrosinase inhibitor” i „gold standard depigmenting agent”. W ostatnich latach badanie naukowe pokazują coraz większą rolę tiamidolu oraz jego przewagę nad hydrochinonem. W jednym z randomizowanych, zaślepionym badaniu kontrolowanym z udziałem 50 kobiet z melasmą porównano działanie 0,2% tiamidolu stosowanego dwa razy dziennie z 4% hydrochinonem aplikowanym na noc przez 90 dni. Obie grupy stosowały również krem z filtrem SPF 60. Wyniki wykazały poprawę poprawę oceny estetycznej (GAIS): 84% uczestniczek w grupie tiamidolu zgłosiło poprawę, natomiast w grupie hydrochinonu było to 74%. Dodatkowo zaobserwowano redukcję wskaźnika mMASI o 43% w grupie tiamidolu oraz o 33% w grupie hydrochinonu. Dodatkowo działania niepożądane w przypadku stosowania tiamidolu były znacznie łagodniejsze i najczęściej wiązały się z krótkotrwałym podrażnieniem, natomiast w przypadku hydrochinonu zdarzały się przypadki alergicznego kontaktowego zapalenia skóry ( u 8% uczestniczek).
Do innych składników aktywnych mogących odegrać rolę w leczeniu melasmy, które często można spotkać w preparatach do pielęgnacji w przypadku tego zaburzenia, możemy zaliczyć arbutynę, kwas kojowy, witaminę C, niacynamid, kwas azelainowy, cysteaminę. W zależności od rodzaju składniki te działają na zasadzie inhibitorów tyrozynazy, blokują transport melanocytów do keratynocytow oraz działają przeciwzapalnie.
Jakie zabiegi medycyny estetycznej są dziś najczęściej wybierane w leczeniu melasmy? Czy można już mówić o nowym „złotym standardzie”, który wyznacza kierunek terapii?
Ogromy rozwój technologii high-tech i wyścig firm produkujących sprzęt medyczny we wprowadzeniu kolejnych ulepszeń powoduje znaczny wzrost zainteresowania nowymi metodami terapii. Obecnie ilość dostępnych metod leczenia na rynku oraz różnorodność sprzętu niejednokrotnie powoduje znaczne zagubienie pacjentów i często prowadzi do pomyłek.
W dalszym ciągu najważniejsze znaczenie oprócz wyboru metod i sprzętów najwyższej klasy, ma wiedza oraz umiejętności osoby wykonującej zabieg. Szansa na prawidłowe leczenie melasmy jest w znacznej mierze uzależniona od wiedzy osoby podejmującej się poprowadzenia terapii pacjenta. Nie rozumiejąc patomechanizmów jej powstania, stosowanie przypadkowych, agresywnych metod może przełożyć się na odwrotny skutek albo w najlepszym wypadku nie przynieść żadnego efektu.
W przypadku terapii melasmy, tak musimy dobrać metody zabiegowe, aby do minimum ograniczyć ryzyko hiperpigmentacji pozapalnej (PIH). W dalszym ciągu najczęściej sprawdza się laseroterapia nieablacyjna, powodująca kontrolowane mikrouszkodzenia, stymulująca regenerację skóry i redukcję nadmiaru melaniny. Dodatkowo jednocześnie możemy zwiększać przepuszczalność naskórka, co ułatwia wchłanianie substancji depigmentacyjnych, które części stosowane są jednoczasowo. Wykorzystujemy lasery naczyniowe do redukcji naczyniowej komponenty melasmy. Ogromną popularność w ostatnim czasie zyskał laser tulowy oraz urządzenia emitujące szerokie spektrum światła, które może być dostosowane do celowania w konkretne chromofory skóry, takie jak melanina i hemoglobina. Dzięki temu możemy liczyć na zredukowanie nadmiernej pigmentacji poprzez absorpcję światła przez melaninę, co prowadzi do jej rozkładu, zmniejszanie komponenty naczyniowej melasmy poprzez działanie na hemoglobinę, co może ograniczyć dostarczanie czynników stymulujących melanogenezę. Nie zapominamy przy tym o terapiach miejscowych, które w dalszym ciągu stanowią podstawę leczenia melasmy.
Pomimo pojawienia się nowych metod, krem z potrójną kombinacją (hydrochinon 4%, tretinoina 0,05%, kortykosteroid 0,01%) pozostaje uznawany za złoty standard w leczeniu melasmy. Jednak ze względu na potencjalne działania niepożądane, takie jak ochronoza egzogenna, jego stosowanie jest ograniczone czasowo.
Na czym polegają nowoczesne terapie łączone w leczeniu przebarwień? Jakie kombinacje metod uznaje się dziś za najbardziej skuteczne?
W leczeniu melasmy dużą rolę odgrywa laseroterapia, ale równie często sięgamy po leczenie doustne. Trudno jednak mówić o jednym, uniwersalnym schemacie – każda terapia musi być indywidualnie dopasowana do pacjenta. Pod uwagę bierzemy wiele czynników: stopień nasilenia zmian, fototyp skóry, styl życia, miejsce zamieszkania, a także ewentualne choroby współistniejące. Często konieczne jest łączenie kilku metod w przemyślanej sekwencji, aby zwiększyć skuteczność i jednocześnie zminimalizować ryzyko powikłań. Kluczem do sukcesu pozostaje holistyczne podejście oraz konsekwencja w działaniu.
Jakie są najczęstsze błędy popełniane w leczeniu melazmy – zarówno przez pacjentów, jak i specjalistów – które mogą pogłębiać problem?
To bardzo ważne pytanie. Ze strony specjalistów to najczęściej źle dobrane i zbyt agresywne metody terapii. Ilość gabinetów i dostępnego w nich sprzętu często powoduje zagubienie pacjentów w wyborze najlepszego miejsca i preferowanego zabiegu. Nawet najlepszy sprzęt w niedoświadczonych rękach może wiązać się z efektem odwrotnym do zamierzonego. Lecząc melasme nie wolno nam stosować urządzeń lub parametrów o zbyt wysokiej energii, doprowadzających do znacznego podniesienia temperatury w skórze, co pewnie w większości przypadków doprowadzi do powstania hiperpigemntacji pozapalnej i nasilenia melasmy. Należy pamiętać, że osoby zmagające się z melasma są do niej bardziej predysponowane, a gotowość do produkcji melaniny przez ich melanocyty, jest nieporównywalnie większa niż w przypadku osób korzystających z zabiegów high tech, niemających tego problemu.
Z kolei w przypadku pacjentów możemy mówić o niekonsekwencji zarówno w stosowaniu zabiegów według ustalonych schematów, opuszczaniu planów zabiegowych, ale i o nienależytym stosowaniu się do zaleceń pozabiegowych, przede wszystkich mowa tu o braku bezwzględnej fotoprotekcji. A dodatkowo brak zaufania, nierealne oczekiwania, brak cierpliwości często przekłada się na przerwanie terapii.
Należy pamiętać, że nie istnieje zabieg, ani nawet połączenie zabiegów, które są w stanie poradzić sobie z melasma po jedynym lub dwóch zabiegach. Zawsze mówimy o schematach obejmujących serię zabiegów, które tylko w takim połączeniu mają szansę przynieść poprawę. Ciężko nam też obiecać całkowite usunięcie hiperpigmentecji i niestety zawsze musimy liczyć się z nawrotem problemu. Należy pamiętać również o krótkim czasie działania filtrów zawartych w kremach przeciwsłonecznych oraz o bezwzględnej konieczność ich reaplikacji w ciągu dnia. Nawet krótkotrwale przebywanie i narażenie na promieniowanie UV, przebywanie w wysokich temperaturach może przełożyć się na szybszy nawrót melasmy i niepowodzenie terapii.
Jak powinna wyglądać pielęgnacja skóry po zakończeniu terapii depigmentacyjnej, by zapobiec nawrotom? Czy istnieją skuteczne dermokosmetyki nowej generacji dla pacjentów z melazmą?
Nie ma skutecznego leczenia melasmy bez utrzymywania bezwzględnej fotoprotekcji. Mówimy tu zarówno o stosowaniu kremów z SPF, jak i stosowaniu odzieży ochronnej, nakryć głowy i okularów przeciwsłonecznych. Stosowane kremy muszą zawierać odpowiedni wskaźnik SPF- jedynym słusznym wyborem jest współczynnik SPF50. Należy również zwracać uwagę aby kremy posiadały filtr ochronny nie tylko przeciwko UVB ale i UVA, gdyż to ono głównie odpowiada za powstanie zmian w przebiegu melasmy.
Obecnie możemy znaleźć na rynku kremy fotoprotekcyjne, które w swoim składzie zawierają składniki aktywne blokujące tyrozynazę i wspomagające leczenie melasmy w sposób przyczynowy. Pielęgnacja domowa zawierająca wspominane już składniki aktywne w dużej mierze wpływa na utrzymanie pożądanego efektu i odsuwa w czasie konieczność powtórzenia zabiegów gabinetowych.
W jakim stopniu indywidualizacja terapii wpływa na jej skuteczność? Czy personalizacja leczenia to już standard w nowoczesnej dermatologii estetycznej?
Uznajemy to za podstawę terapii. Nie można mówić o jednym schemacie, który sprawdzi się u każdego pacjenta, bez oceny rodzaju melasmy, bez uwzględnienia stylu życia pacjenta, możliwości terapii, zarówno czasowych jak i finansowych. Stosując jeden określony schemat jesteśmy z pewnością skazani na porażkę i niezadowolenie pacjenta.
Jak duże znaczenie w kontekście przebarwień mają czynniki środowiskowe, takie jak światło niebieskie (HEV) i zanieczyszczenia powietrza? Jak skutecznie chronić przed nimi skórę skłonną do melazmy?
To bardzo istotna kwestia. Światło niebieskie HEV(400–450 nm), będące częścią widzialnego spektrum światła, emitowane jest zarówno przez słońce, jak i urządzenia elektroniczne. Badania wykazały, że ekspozycja na HEV może prowadzić do hiperpigmentacji, szczególnie u osób o ciemniejszym fototypie skóry (III–VI). Wynika to z aktywacji melanocytów poprzez receptor OPN3, a to prowadzi do zwiększonej produkcji melaniny i długotrwałych przebarwień. Dodatkowo, HEV indukuje stres oksydacyjny w skórze, przyczyniając się do fotostarzenia i uszkodzeń DNA. Przekłada się to na konieczność znacznej ostrożności w długotrwałym użytkowaniu urządzeń elektronicznych, jak smartfony, komputery bez jednoczesnej fotoprotekcji i wyjaśnia nawrót przebarwień przy stosowaniu kremów z filtrem jeden raz dziennie. Zanieczyszczenia powietrza zawierają np. wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (PAH), które mogą przenikać przez barierę skórną, generując reaktywne formy tlenu ROS i wywołując stan zapalny. To z kolei stymuluje melanogenezę, prowadząc do powstawania przebarwień, w tym melasmy.
Lek. Ewa Piotrowska-Podsiadło – absolwentka II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medyczne w Lublinie oraz Podyplomowej Szkoły Medycyny Estetycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego w Warszawie. Członkini Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Estetycznej i Anti-Anging. Głównym przedmiotem jej zainteresowań jest dermatologia kliniczna i laseroterapia. Ponadto ukończyła liczne szkolenia z zakresu zastosowania toksyny botulinowej, wypełniaczy i preparatów autologicznych. Zajmuje się diagnostyką i leczeniem ostrych i przewlekłych chorób skory, włosów i paznokci.
