Zdarzenia niepożądane po zabiegach iniekcyjnych w medycynie estetycznej – co trzeba wiedzieć?

Następstwa: odnosi się do następstw, powikłań lub konsekwencji wynikających z wcześniejszej choroby, urazu lub stanu chorobowego. Skutki te mogą utrzymywać się nawet po wyleczeniu lub rozwiązaniu pierwotnego schorzenia.

Powikłania (komplikacje): to nieoczekiwane i często niekorzystne skutki, które powstają w wyniku choroby, zabiegu medycznego lub leczenia. Powikłania mogą wystąpić w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu. I mogą wydłużyć powrót do zdrowia pacjenta lub wymagać dalszych interwencji. Przykładami powikłań są infekcje pooperacyjne.

Zdarzenia niepożądane (AE, adverse events): zdarzenia niepożądane odnoszą się do wszelkich niepożądanych lub szkodliwych skutków leczenia, interwencji, leków lub innych działań związanych z opieką zdrowotną. AE mogą obejmować szeroki zakres skutków, w tym zarówno powikłania, jak i poważne skutki uboczne. Zdarzenia te mogą mieć różny charakter od łagodnego do zagrażającego życiu i mogą być spodziewane lub nie. Przykładem AE jest reakcja alergiczna na lek prowadząca do trudności w oddychaniu.

Skutki uboczne: są niezamierzonymi, często łagodnymi do umiarkowanych i ogólnie oczekiwanymi reakcjami, które występują w wyniku zabiegu, leczenia lub podanych leków. Skutki te nie są głównym zamierzonym rezultatem zabiegu i mogą wahać się od niewielkiego dyskomfortu do bardziej zauważalnych objawów. Przykładem są nudności po zażyciu określonego leku.

Czynniki zewnętrzne

Narastanie w ostatnich latach zdarzeń niepożądanych (AE) może wynikać z połączenia różnych zewnętrznych czynników, a mianowicie:

1. Ciągłego braku regulacji prawnych dotyczących wykonywania procedur estetycznych w wielu państwach.

Narastanie sporu wokół uprawnień i kompetencji dla określonych grup zawodowych idzie obecnie w kierunku, który nie wróży nic dobrego dla dobra pacjenta. A jedynie służy promowaniu określonych towarzystw, stowarzyszeń oraz grup w mediach społecznościowych, które prześcigają się w udowadnianiu, że racja jest po ich stronie.

2. Braku jednolitej struktury szkoleń branżowych i często gwarancji ich jakości.

Skutkuje to brakiem podstawowej znajomości anatomii, fizjologii, farmakologii, technik zabiegowych, umiejętności zapobiegania powikłaniom i znajomości zarządzania pacjentem.

3. Wprowadzenia wielu nowych produktów na rynek estetyczny.

Część z nich nie ma wsparcia w EBM (evidence based medicine, medycyna oparta na faktach) oraz nie posiada odpowiedniej certyfikacji.

4. Zwiększonego zapotrzebowania społeczeństwa na coraz to nowe procedury i produkty do zastosowania w estetyce.

Czynniki wewnętrzne

To te, które występują w obrębie placówki wykonującej iniekcyjne zabiegi estetyczne. Je również można podzielić na kilka kategorii, a mianowicie:

• zależne od osoby wykonującej zabieg

Brak odpowiedniej kwalifikacji pacjenta do zabiegu poprzez przeprowadzenie niepełnego wywiadu przed zabiegiem; błąd w przeprowadzeniu protokołu zabiegowego lub brak zachowania sterylności podczas wykonywania zabiegu; zastosowanie produktu lub protokołu zabiegowego niedostosowanego do problemu estetycznego występującego u pacjenta; zabiegi wykonywane w domu pacjenta przez gabinety mobilne; pomijanie sygnałów od pacjenta związanych z jego zdrowiem w trakcie i po zabiegu; brak odpowiedniej opieki pozabiegowej.

• zależne od produktu użytego do wykonania zabiegu

Wybór taniego produktu pochodzącego z nieznanego źródła, a co za tym idzie, przedkładanie korzyści finansowych nad bezpieczeństwo zabiegowe; użycie produktu niezgodnie z jego przeznaczeniem; wybór produktu przeterminowanego do wykonania zabiegu.

• zależne od pacjenta poddającego się zabiegowi

Podanie nieprawdziwych danych podczas kwalifikacji do zabiegu; zatajenie wcześniej wykonanych procedur estetycznych; niezastosowanie się do zaleceń pozabiegowych.

Naczelnym obowiązkiem osoby wykonującej zabiegi iniekcyjne jest przejście w procesie uczenia się z poziomu nieświadomej niekompetencji do nieświadomej kompetencji, która to zapewni pacjentom bezpieczeństwo podczas tych zabiegów. I pozwoli – w momencie wystąpienia AE – na intuicyjne podjęcie odpowiednich działań zabezpieczających zdrowie i życie pacjenta.

Może się wydawać, że osiągnięcie przez osobę wykonującą zabieg poziomu nieświadomej kompetencji w dziedzinie anatomii, fizjologii, farmakologii daje pacjentowi pełne bezpieczeństwo. Nic bardziej mylnego, gdyż kreatywność wytwórców produktów stosowanych w medycynie estetycznej i kosmetologii nie zna granic. I na rynku pojawiają się coraz to nowe formulacje i połączenia substancji czynnych do podania drogą iniekcji. Stąd też śledzenie fachowej literatury naukowej donoszącej o – zarówno pozytywnych jak i negatywnych – skutkach ich zastosowania jest wręcz niezbędne.

Wypełniacze i stymulatory tkankowe – Hialuronidaza

Biorąc pod uwagę produkty oparte na kwasie hialuronowym, zarówno nieusieciowanym, nieusieciowanym zmodyfikowanym poprzez stabilizację termiczną lub połączenie z substancjami opóźniającymi rozkład tego typu kwasu hialuronowego przez hialuronidazę, częściowo usieciowanym oraz usieciowanym – zarówno z użyciem BDDE (1,4-butanediol-diglycydyl-eter) jak i PEG (glikol polietylenowy) – należy zawsze mieć na uwadze wystąpienie AE.

Błędnym wydaje się być przekonanie, że nieusieciowany kwas hialuronowy można podawać bezkarnie, gdyż w przeciągu kilku do kilkunastu dni zostanie on zdegradowany przez endogenną hialuronidazę. Wszelkie modyfikacje produktów zawierających nieusieciowany kwas hialuronowy idą w kierunku zwiększenia jego odporności właśnie na hialuronidazę.

Stąd też należy przewidzieć, że wykonanie iniekcji tak zmodyfikowanymi produktami może skutkować powstaniem przetrwałych guzków dających duży dyskomfort pacjentom. Którzy finalnie będą domagać się włączenia u nich procedury likwidującej depozyty HA, czyli zastosowania iniekcji z hialuronidazy.

Produkty zawierające nieusieciowany kwas hialuronowy technologicznie zmodyfikowany pod kątem zwiększonej oporności na hialuronidazę często polecane są do podania techniką mezoterapii na tzw. punkty bezpieczne w ilości od 0,1 do nawet 0,3 ml na jeden punkt. Są to zwykle produkty o konsystencji żelu, pozostawiające po podaniu widoczne depozyty. Statystyczne występowanie anomalii w przebiegu naczyń krwionośnych twarzy pokazuje, że nie ma całkowicie bezpiecznych punktów iniekcji.

Zatem wydaje się wysoce uzasadnione – dla bezpieczeństwa pacjenta – wykonanie kontrolnej aspiracji przed podaniem dużego depozytu zmodyfikowanego nieusieciowanego kwasu hialuronowego. Gdyż nie ma gwarancji, że tego typu produkt nie spowoduje uciśnięcia naczynia lub – w sytuacji podania donaczyniowego – blokady przepływu krwi. Oczywiście podanie produktów do mezoterapii iniekcyjnej może generować również innego typu AE. A mianowicie nacieki zapalne, odczyny alergiczne oraz – poprzez uszkodzenia mechaniczne igłami – naruszenie ciągłości naczyń i nerwów.

Usieciowany kwas hialuronowy – reguły

Zdarzenia niepożądane związane ze stosowaniem usieciowanego kwasu hialuronowego oraz zasady i skutki użycia enzymu hialuronidazy znajdują od wielu lat swoje udokumentowanie w publikacjach naukowych. Stąd też ponowne ich omawianie w tym artykule nie wniesie niczego nowego. Jednakże należy przypomnieć, że stosując w drodze iniekcji wybrany rodzaj usieciowanego kwasu hialuronowego obowiązują następujące reguły:

• im większe jest usieciowanie HA, tym trudniej hialuronidazie uzyskać dostęp do miejsc wiązania wewnątrz wypełniacza;
• wypełniacze HA o większym usieciowaniu wymagają długiego czasu na poddanie się rozkładowi przez hialuronidazę;
• im wyższe procentowe stężenie kwasu hialuronowego w produkcie, tym wolniej będzie on rozkładany przez hialuronidazę;
• wypełniacze HA jednofazowe są słabiej rozkładane przez hialuronidazę niż wypełniacze HA wielofazowe.

Powyższe reguły powinny być wzięte pod uwagę podczas zastosowania hialuronidazy zarówno w trybie nagłym jak i planowym.

Ponieważ hialuronidaza jest także podawana drogą iniekcji należy liczyć się z możliwością wystąpienia AE po jej podaniu. Głównie może wystąpić świąd i reakcje alergiczne. Większość to reakcje alergiczne typu I natychmiastowego zależne od immunoglobuliny E. Mogą wystąpić też reakcje opóźnione typu IV zależne od limfocytów T. Częstość występowania reakcji alergicznych ocenia się na 0,05% do 0,69%.

Dermal filler

W tym miejscu nasuwa się istotna uwaga, a mianowicie: pojęcie „dermal filler” w nomenklaturze anglojęzycznej obejmuje również podawane drogą iniekcji stymulatory tkankowe. Także te, które oparte są na hydroksyapatycie wapnia czy polimerach półsyntetycznych i syntetycznych takich jak polidioksanon (PDO), kwas polimlekowy (PLA, PLLA, PDLLA) i polikapronolakton (PCL). Zastosowanie hialuronidazy i jej skuteczność w leczeniu AE po iniekcjach z użyciem tych produktów pozostaje wątpliwa. Również stosowanie radiofrekwencji w wypadku polimerów o wysokiej temperaturze topnienia (PDO, PLA, PLLA, PDLLA) jest nieefektywne.

AE po iniekcyjnym podaniu polimerów w formie sproszkowanej pojawiają się coraz częściej w ostatnich latach. Polimery sproszkowane są bowiem atrakcyjną alternatywą dla nici estetycznych wykonanych z tych samych polimerów. Dodatkowo polimery proszkowe przedstawiane są jako produkty mogące zastąpić wypełniacze tkankowe na bazie kwasu hialuronowego. Nic bardziej mylnego.

Traktowanie polimerów jako typowych wypełniaczy tkankowych do uzupełniania ubytków tkanek, zwłaszcza w okolicy twarzy, jest błędnym podejściem związanym z niezrozumieniem zasad działania polimerów proszkowych w tkankach, do których zostały podane.

Produkt na bazie usieciowanego kwasu hialuronowego jest implantem tkankowym do natychmiastowego uzupełniania ubytków w tkankach lub zwiększania ich objętości. Natomiast produkt na bazie polimerów jest stymulatorem tkankowym wywołującym w miejscach podania reakcję zapalną na ciało obce. W następstwie której następuje migracja i proliferacja fibroblastów do miejsc podania proszkowego polimeru z następową produkcją kolagenu.

Powikłania po polimerach pod postacią przetrwałych guzków i ziarniniaków powstających kilka do kilkunastu miesięcy po ich podaniu z jednej strony związane są z nadmiarem użytego produktu. Z drugiej – z niewłaściwym przygotowaniem produktu przed podaniem. A z trzeciej – z użyciem polimerów hydrofobowych (PLA, PLLA, PDLLA, PCL), które mają skłonność do tworzenia konglomeratów w tkankach i tworzenia się odległych powikłań ziarniniakowych.

Wspomniana już wcześniej nomenklatura anglojęzyczna „dermal filler” stosowana do produktów polimerowych może tutaj wprowadzać w błąd. Skutkującym powstaniem AE w wypadku zastosowania polimerów zastępczo do produktów z usieciowanym kwasem hialuronowym. Tym bardziej, że niektóre stymulatory tkankowe występują obecnie w formie gotowych do podania ampułkostrzykawek (PCL, hydroksyapatyt wapnia).

Toksyna botulinowa

Zdarzenia niepożądane (AE) związane z zastosowaniem toksyny botulinowej również znalazły swoje odzwierciedlenie w publikacjach naukowych. Podobnie jak AE po iniekcyjnym podaniu HA i ogólnie pojętych stymulatorów tkankowych można je podzielić na:

• zależne od osoby wykonującej zabieg – gdzie znajomość anatomii mięśni zarówno twarzy jak i innych okolic, w których obecnie zaczyna być stosowana toksyna botulinowa w celach estetycznych (np. okolica łydek) jest podstawowym warunkiem dobrze wykonanego zabiegu. Zrozumienie wzajemnych korelacji pomiędzy mięśniami lewatorami a depresorami w procesie starzenia się organizmu człowieka, warstwowego ułożenia mięśni, które będą poddawane zabiegowi z użyciem toksyny botulinowej oraz wzajemnego przeplatania się włókien mięśniowych mięśni sąsiadujących ze sobą, to klucz do uzyskania pozytywnych efektów zabiegowych i zadowolenia pacjenta.
• zależne od produktu użytego do wykonania zabiegu – w Polsce takie toksyny botulinowe jak Botox, Vistabel, Azzalure, Alluzience, Bocuture, Letybo są zarejestrowane jako lek dostępny na receptę lub zapotrzebowanie wypisane przez lekarza. Tyle teoria. Legalne toksyny gwarantują odpowiednią jakość leku. Jak powszechnie wiadomo istnieje nieograniczona dostępność do niezarejestrowanych w Polsce toksyn azjatyckich, których zastosowanie u pacjenta może powodować nieprzewidywalne AE.
• zależne od pacjenta poddającego się zabiegowi – podobnie jak w wypadku HA i stymulatorów tkankowych zła kwalifikacja pacjenta do zabiegu z toksyną botulinową skutkuje pojawieniem się AE. Między innymi zakwalifikowanie do zabiegu pacjenta z chorobami genetycznymi związanymi ze wzmożonym lub obniżonym napięciem mięśniowym, z zaburzeniami funkcjonowania synapsy nerwowo-mięśniowej zarówno związanymi z chorobą lub przyjmowanymi lekami oraz pacjenta z zaburzeniami emocjonalnymi lub psychicznymi może spowodować po iniekcjach z toksyny botulinowej wystąpienie AE.

Botoks bez antidotum

Tak jak dla wypełniaczy tkankowych z zawartością kwasu hialuronowego istnieje – pod postacią hialuronidazy – swoiste antidotum na błędnie podany produkt, tak dla toksyny botulinowej takiego rozwiązania nie ma. Wprawdzie – wg publikowanych danych – głównie spotykane są samoistnie przemijające AE związane bądź ze źle dobraną dawką toksyny botulinowej, bądź ze źle wybranym miejscem jej podania. Natomiast około 3,5% to częstość poważnych powikłań po zastosowaniu toksyny botulinowej. W tym głównie jest to występowanie przeciwciał blokujących aktywność toksyny botulinowej u pacjentów często poddawanych zabiegom z wykorzystaniem dużych dawek medycznych (reakcja u ok 1-2% leczonych pacjentów). Dalej interakcje z lekami wpływającymi na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (chinina, antagoniści kanału wapniowego) oraz uczulenia na albuminy.

Środki pomocnicze stosowane podczas zabiegów iniekcyjnych

Raportując o AE po zabiegach iniekcyjnych mało uwagi poświęca się zdarzeniom niepożądanym związanym z użyciem środków do odkażania skóry przed iniekcjami. W naszym kraju popularne jest stosowanie 0,1% octenidyny w połączeniu z 2% phenoxyethanolem. W Charakterystyce Produktu Leczniczego tego połączenia zawarta jest informacja, że między innymi wskazaniami, produkt służy do odkażania i wspomagającego leczenia małych, powierzchownych ran oraz dezynfekcji skóry przed zabiegami niechirurgicznymi. I zalecane jest przestrzeganie wymaganego czasu oddziaływania – minimum 1 minuta, wskazane przedłużenie czasu do 5 minut. Niedotrzymanie czasu ekspozycji miejsca odkażanego na w/w połączenie zawarte w środku odkażającym przełożyć się może na jego nieskuteczne odkażenie i możliwość wystąpienia powikłań infekcyjnych.

W dostępnej, publikowanej literaturze można znaleźć informacje o występujących AE po zastosowaniu wspomnianego połączenia w kontakcie z tkankami. Należy zwrócić uwagę na fakt, że każde wkłucie igły w trakcie wykonywania iniekcji w zabiegach estetycznych niesie za sobą potencjalną możliwość wprowadzenia do skóry lub/i tkanki podskórnej nie tylko produktu docelowego. Lecz również substancji chemicznych znajdujących się na naskórku po przeprowadzeniu dezynfekcji przed zabiegiem. Stąd też istotne jest aby przed rozpoczęciem iniekcji usunąć pozostałości środka do odkażania skóry jałowym gazikiem. Dzięki temu uniknie się wprowadzenia niechcianych substancji chemicznych do tkanek. Można również rozważyć zastosowanie do odkażania skóry produktów bez octenidyny.

Podsumowanie

Obecny trend w małoinwazyjnych zabiegach medycyny estetycznej i kosmetologii to ukierunkowanie na uzyskanie naturalnego wyglądu bez przerysowań. Temu trendowi starają się sprostać producenci i dystrybutorzy produktów iniekcyjnych. W związku z tym na rynku pojawiło się dużo nowych, udoskonalonych pod względem technologicznym, wypełniaczy tkankowych do redukcji zmarszczek i przywracania objętości twarzy. A także szeroka gama stymulatorów tkankowych, których zastosowanie ma na celu stymulację produkcji kolagenu.

Tym bardziej istotne jest aby osoby wykonujące zabiegi iniekcyjne w pełni zapoznały się charakterystycznymi cechami nowo dostępnych wypełniaczy i stymulatorów. Ich wskazaniami i przeciwwskazaniami oraz zasadami podania do tkanek aby uzyskać zamierzone rezultaty zabiegowe i uniknąć wystąpienia AE.

Każdy produkt do iniekcji ma indywidualne zasady przygotowania i podania, dzięki którym uzyskany efekt pozabiegowy będzie satysfakcjonujący. Natomiast każde odstępstwo od zaleceń producenta może skutkować brakiem efektu oraz komplikacjami u pacjenta. Kolejnym równie ważnym czynnikiem udanego zabiegu jest szczegółowe zrozumienie anatomii twarzy i ciała oraz właściwy dobór pacjenta. Większości zdarzeń niepożądanych można uniknąć respektując powyższe reguły.

Lek. med. Krzysztof Gemza – współwłaściciel i główny lekarz w gabinecie Sensual Beauty. Ukończył studia medyczne na Wydziale Lekarskim Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach w 1987 r.; a medycyną estetyczną zajmuje się od 2012 r. Członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Estetycznej i Anti-Aging Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Wykładowca akademicki na kierunku Medycyna Estetyczna dla Lekarzy, autor wielu publikacji naukowych i procedur zabiegowych.

Literatura:

1. Rufino TLS. Do Vale GT. Evaluation of the Efficacy and Safety of the Combined Use of Botulinum Toxin and Collagen Biostimulators in Aesthetic Treatment. Int J Adv Eng Res Sci. 2023;10(5):61-68.
2. Lem M. Kim J.K. Pham J.T. et al. Effect of the COVID-19 Pandemic on Global Interest in Plastic Surgery. JPRAS. 2023;37:63–71.
3. American Society of Plastic Surgeons (ASPS). Plastic Surgery Statistics Report, 2020. ASPS National Clearinghouse of Plastic Surgery Procedural Statistics. [Internet]. Arlington Heights, IL, USA: ASPS; 2020. Available at https://www.plasticsurgery.org/ documents/News/ Statistics/2020/plastic-surgerystatistics-full-report-2020.pdf [Accessed July 2023].
4. Dong J, Gantz M, Goldenberg G. Efficacy and safety of new dermal fillers. Cutis. 2016;98(5):309- 313.
5. Goodman GJ, Liew S, Callan P, et al. Facial aesthetic injections in clinical practice: Pretreatment and posttreatment consensus recommendations to minimise adverse outcomes. Australas J Dermatol. 2020;61(3):217-225.
6. Kononowicz WS, Malara B. Post-treatment physiological effects, adverse effects and complications after the selected aesthetic treatments. Review of the literature. Aesth Cosmetol Med. 2021;10(5):211-216. https://doi.org./10.52336/acm.2021.10.5.01
7. Brown M. Preventing, Identifying, and Managing Cosmetic Procedure Complications, Part 1: Soft-Tissue Augmentation and Botulinum Toxin Injections. Cutis. 2016;97:E28-E29.
8. Dayan SH. Complications from Toxins and Fillers in the Dermatology Clinic. Recognition, Prevention, and Treatment. Facial Plast Surg Clin. 2013;21: 663–673. http://dx.doi.org/10.1016/j.fsc.2013.07.008
9. Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2013;6:295–316.
10. Siwetz M, Turnowsky N, Hammer N at al. A Rare Case of Facial Artery Branching-A Review of the Literature and a Case Report with Clinical Implications. Medicina (Kaunas). 2021;28:57(11):1172. DOI: 10.3390/medicina57111172.
11. Constanza AK, Marta AM, Ignacio NC, et al. Facial artery, an essential anatomy in different specialties: a review. J Otolaryngol ENT Res. 2022;14(1):14-20. DOI: 10.15406/joentr.2022.14.00498
12. Jung HW. Hyaluronidase: An overview of its properties, applications, and side effects. Arch Plast Surg. 2020; 47(4):297–300. DOI: 10.5999/aps.2020.00752.
13. Kwon TR, Kim JH, Lee BC, et al. Biostimulatory effects of polydioxanone, poly‐d, l lactic acid, and polycaprolactone fillers in mouse model. J Cosmet Dermatol. 2019;18(4):1002-1008.
14. Kim ChM, Kim BY, Suh GH, et al. The efficacy of powdered polydioxanone in terms of collagen production compared with poly-L-lactic acid in a murine model. J Cosmet Dermatol. 2019;18(6):1893-1898.
15. Zhou SY, Kang SM, Kwon HJ, et al. Bio-characteristics and Efficacy Analysis of Biodegradable Poly Dioxanone Dermal Filler in a Mouse Model and Humans. In Vivo. 2023;37:1093-1102.
16. Hołdrowicz A, Narbutt J, Pałczyński C, Kupryś-Lipińska I, Lesiak A. Bullous skin lesion reaction as an example of an adverse effect of a preparation containing 0.1% octenidine dihydrochloride and 2% phenoxyethanol (Octenisept®). Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018;105(6):753-760. DOI:10.5114/dr.2018.80845.
17. Huelsemann W, Habenicht R. Severe Side Effects after Octenisept (R) Irrigation of Penetrating Wounds in Children. Plastische Chirurgie. 2009; 41(5):277-82. DOI:10.1055/s-0029-1238282.
18. http://chpl.com.pl/data_files/2012-09-21_ChPLOctenisept1.pdf