Rana zgodnie z definicją to trwałe przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek lub ich uszkodzenie pod wpływem działania różnych czynników. Zwykle rana czy blizna kojarzy nam się ze skórą. Lecz należy pamiętać, że pojęcie rany dotyczy wszystkich tkanek ludzkiego ciała i jest zmianą nieodwracalną.
dr n. med. Małgorzata Kolenda
Co znajdziesz w artykule?
Czym jest rana?
Do czynników uszkadzających tkanki zaliczamy:
- uraz mechaniczny, jak ukłucie, nacięcie, uderzenie;
- uraz termiczny (oparzenie, odmrożenie);
- uraz chemiczny lub energię promienistą.
Powstanie rany wiąże się oczywiście z pojawieniem się bólu, krwawienia i widocznego uszkodzenia skóry.
W zależności od sposobu oraz mechanizmu działającej siły urazowej wyróżniamy szereg typów ran, np. rany cięte, kłute, postrzałowe, tłuczone, szarpane czy też kąsane. Uszkodzeniu może ulec tylko naskórek, wtedy rana goi się bardzo szybko i nie pozostawia śladu. Mówimy tu o zadrapaniu.
Uszkodzeniom mogą podlegać naskórek i skóra jednocześnie. Wtedy jest widoczna krwawiąca, ziejąca rana wymagająca zamknięcia przy pomocy plastrów lub szycia chirurgicznego. Urazom jednak mogą towarzyszyć uszkodzenia głębiej położonych tkanek jak: mięśni, nerwów, naczyń krwionośnych, ścięgien, kości czy stawów, co niewątpliwie istotnie wpływa na proces gojenia rany.
Oczywiście w artykule będzie mowa o ranie zadanej świadomie przez chirurga, a nie przypadkowej powstałej w sposób niezamierzony, która może goić się nieprzewidywalnie. Taką ranę nazywamy raną czystą i wymaga ona szycia oraz specjalnej pielęgnacji.
O czym musimy pamiętać?
Czy jest możliwe gojenie się rany bez blizny? Niestety nie. Gojenie się ran to szereg procesów biologicznych, zachodzących w ranie i zmierzających do jej zamknięcia, a w ostatecznym etapie wytworzenia blizny. Proces ten nazywamy reparacją.
W przeciwieństwie do regeneracji, która zachodzi u człowieka tylko w życiu płodowy. Wtedy to operacja przeprowadzona na płodzie w łonie matki nie pozostawi śladu w postaci blizny.
Gojenie się rany wymaga również czasu. Proces ten przebiega w 4 fazach, do których zalicza się fazę:
- zapalną,
- wytwórczą,
- obkurczanie rany
- i jej przebudowę.
W fazie pierwszej tzw. zapalnej dochodzi do zwiększenia przepływu krwi i ciśnienia parcjalnego tlenu w tkankach, wynaczynienia różnych komórek krwi jak granulocytów i płytek krwi.
W kolejnej – fazie wytwórczej – dochodzi do wytwarzania tkanki łącznej – kolagenu i związków substancji podstawowej. W fazie obkurczania olbrzymią rolę odgrywają fibroblasty. Wtedy to powstaje kolagen i rana powoli zmniejsza się.
W ostatnim etapie gojenia tworzą się krzyżowe połączenia kolagenu. Następnie dochodzi do degradacji jego nadmiaru jak i pozostałych czynników, które były niezmiernie potrzebne w pierwszych etapach procesu gojenia.
Jak przebiega proces gojenia ran i jak długo trwa?
Każda faza ma swój czas trwania. Pierwsze dwie fazy trwają po kilka dni. Ta ostatnia – faza przebudowy – trwa od 3 tygodni od urazu czy też operacji aż do wielu lat. Stąd istotnym jest by pamiętać, że proces pełnego zagojenia się początkowo rany, a następnie przebudowa blizny jest procesem długotrwałym i wymaga cierpliwości.
W medycynie wyróżniamy dwa podstawowe sposoby gojenia się ran, które również mają niezmierne znaczenie w ocenie czasu trwania tego procesu. W zależności od rodzaju rany goi się ona przez tzw. rychłozrost, czyli gojenie pierwotne, doraźne, w przebiegu, którego brzegi rany zostają do siebie zbliżone. Zrastają się ze sobą i powstaje linijna blizna. Jest to najbardziej korzystny sposób gojenia rany.
Drugim sposobem jest ziarninowanie, czyli gojenie wtórne lub opóźnione, które trwa dłużej. I zachodzi wówczas, gdy z różnych powodów nie doszło do pierwotnego zamknięcia rany. W takich przypadkach w dnie rany powstaje ziarnina. Stanowi ona podłoże do regeneracji powierzchownych warstw skóry i naskórka.
Komórki naskórka i skóry powoli narastają z brzegów rany na ziarninę. Takie gojenie wymaga starannej pielęgnacji i regularnych zmian opatrunków. Blizna powstała w wyniku gojenia przez ziarninowanie jest zwykle szersza, dłuższa i bardziej widoczna. Często również w dalszym etapie wymaga chirurgicznej korekcji.
Czynniki wpływające na proces gojenia
Czas i przebieg procesu gojenia się rany zależą od wielu czynników. Najważniejszym czynnikiem jest sama rana. Czym została spowodowana, gdzie jest umiejscowiona, jej rozmiar, kształt, rodzaj i głębokość… W pierwszej fazie gojenia niezwykle ważnym czynnikiem jest także stan ukrwienia okolicy rany.
Istnieje szereg czynników mogących pozytywnie lub negatywnie wpływać na czas procesu gojenia. Wśród nich należy wyróżnić czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe, zależne od chirurga lub od niego niezależne.
Najbardziej istotne z punktu widzenia medycznego są czynniki, które mają działanie opóźniające proces gojenia ran. Do czynników miejscowych opóźniających proces gojenia rany zaliczamy:
- zakażenie rany, infekcja,
- obecność w ranie tkanki martwiczej, wysięku,
- wysuszenie rany,
- niedostateczne ukrwienie obszaru rany,
- urazy mechaniczne rany.
Lokalizacja rany także ma istotne znaczenie dla szybkości procesu gojenia. Najszybciej goją się rany najlepiej ukrwione, czyli w obrębie głowy i szyi; najwolniej na kończynach dolnych.
Wśród ogólnoustrojowych czynników hamujących proces gojenia wymienia się:
- niedostateczne ukrwienie,
- miażdżyca naczyń,
- niedokrwienie często spowodowane paleniem papierosów,
- niedożywienie,
- zakażenia ogólnoustrojowe,
- niedokrwistość,
- niedobory witamin i wapnia,
- niektóre choroby ogólnoustrojowe takie jak: cukrzyca, choroba nowotworowa, niewydolność nerek, choroby zapalne jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespoły krótkiego jelita).
- przyjmowanie glikokortykosteroidów i innych leków immunosupresyjnych.
Kolejny podział czynników mających wpływ na gojenie się ran to czynniki zależne i niezależne od lekarza wykonującego zabieg.
Do czynników całkowicie niezależnych ani od pacjenta, ani od chirurga zaliczamy okoliczności i charakter urazu oraz lokalizację rany. Niezależne czynniki to również miejscowe i ogólnoustrojowe choroby.
W przypadku operacji planowej operator ma dość znaczący wpływ na umiejscowienie cięcia, właściwe zaopatrzenie rany, technikę operacji, a także na pielęgnację pooperacyjną.
Możliwe komplikacje, co może pójść nie tak w trakcie gojenia się rany?
Obecny postęp w zakresie gojenia ran pooperacyjnych dokonał się dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod postępowania aseptycznego i antyseptycznego, odpowiedniej hemostazy oraz udoskonalenia technik operacyjnych i jakości nici chirurgicznych. Mimo to nadal obecne są sytuacje, w których dochodzi do zaburzeń procesu gojenia. Zależne jest to od typu operacji, choroby podstawowej, chorób towarzyszących, techniki zaopatrzenia jak i doświadczenia chirurga.
Do najczęstszych powikłań związanych z raną zalicza się:
- krwawienie z rany
- krwiak w ranie
- wysięk z rany
- zakażenie i infekcja
- rozejście się rany z następczym powstaniem przepukliny pooperacyjnej w przypadku operacji brzusznych
- wytworzenie się rany przewlekłej lub bliznowca
Jak zapobiegać powikłaniom?
Problemom występującym w długotrwałym procesie gojenia się ran należy zapobiegać działając na każdym jego etapie. W przypadku operacji planowych profilaktyka rozpoczyna się już na etapie planowania zabiegu. U każdego pacjenta należy przeprowadzić wywiad dotyczący chorób towarzyszących, szczególnie uwzględniając choroby serca, choroby nowotworowe, cukrzycę i zażywane leki.
Pewne choroby wykluczają możliwości przeprowadzenia operacji z zakresu np. chirurgii plastycznej czy estetycznej. Przed zabiegiem w odpowiednim czasie należy zaprzestać palenia papierosów, stosowania używek, które w znaczący sposób zaburzają ukrwienie tkanek.
Pomimo wszelkich starań, prawidłowego przygotowania pacjenta do zabiegu, zastosowania wszelkich najnowszych materiałów i technik operacyjnych, proces gojenia się rany może przebiegać w sposób nieprzewidywalny. Na każdym tego etapie najdrobniejszy nawet czynnik może spowodować, że ostateczny wygląd blizny pooperacyjnej będzie niezadowalający.
Dość istotnym czynnikiem jest również indywidualna skłonność gojenia się ran jako cecha każdego człowieka, często uwarunkowana genetycznie.
Co w przypadku blizn?
Konsekwencją każdej rany, w wyniku której dojdzie do uszkodzenia głębszego z przerwaniem naskórka i jego warstwy podstawnej graniczącej ze skórą właściwą, jest blizna.
Przebieg procesu bliznowacenia jest często oceniany „na oko”, czyli dominuje ocena subiektywna. Korzysta się z pojęć: blizna ładna, brzydka, szeroka, cienka. Istnieje jednak możliwość oceny obiektywnej, za pomocą specjalnie opracowanych skal.
Jedną ze stosowanych jest Vancouver Scar Scale służąca głównie do obiektywnej oceny blizny pooparzeniowej. Jej celem jest ocenienie postępu leczenia blizn oparzeniowych i prognozowanie czasu oraz wyniku jej ostatecznego zagojenia się. Druga skala to System Manchester, czyli rozbudowane tabele opisowe stosowane dla blizn różnego pochodzenia.
W obu tych skalach zwraca się uwagę, czy blizna jest jasna, cienka i płaska, czyli dojrzała, czy też czerwona, swędząca, bolesna i lekko uniesiona ponad powierzchnię skóry, czyli tzw. blizna niedojrzała.
Ocenia się również wygląd blizny pod kątem jej rozległości, określając ją jako bliznę przerostową lub bliznowiec. Te dwie ostatnie określane są często jako synonimy i stanowią bardzo duży problem estetyczny.
Powstawanie blizn przerostowych i keloidów (bliznowców) jest związane z nadmiernym gojeniem, czyli niepohamowanym rozrostem kolagenu, który w czwartej fazie procesu gojenia się rany powinien stopniowo zanikać.
Niestety nie zawsze tak się dzieje. Problem ten dotyczy około 15% ran, zdecydowanie częściej spotykany jest u ludzi rasy nie białej. Najczęściej pojawia u osób z ciemną skórą i nie występuje u Albinosów. Natomiast w przypadku blizn przerostowych nie zauważa się zależności od koloru skóry.
Skłonność do powstawania keloidów może być dziedziczona autosomalnie dominująco lub autosomalnie recesywnie, czyli często występuje rodzinnie. Pojawianie się blizn przerostowych nie ma związku z dziedziczeniem.
Dodatkowo, keloid to niepohamowany rozrost blizny ponad skórą, a blizna przerostowa to blizna szersza, grubsza i czerwona, ale w zakresie nacięcia skóry. Obie blizny stanowią duży problem terapeutyczny, gdyż nie ma skutecznego sposobu ich leczenia, a wszystkie stosowane metody dają efekty tylko doraźnie.
dr n. med. Małgorzata Kolenda
Specjalistka chirurgii plastycznej i chirurgii ogólnej. Współpracuje z Kliniką Kolasiński od 1994 roku. Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Odtwórczej Włosów.
