Skuteczne i bezpieczne usuwanie tatuaży i makijażu permanentnego (cz. 2) – rodzaje tatuaży, przygotowania i badania

03.02.2022, ten tekst przeczytasz w: 8 minuty

Kontynuujemy rozważania na temat sposobów skutecznego i bezpiecznego usuwania tatuaży i makijażu permanentnego. W tej części o rodzajach tatuaży i etapach przygotowania do zabiegów ich usuwania.

Magdalena Atta-Motte

Część pierwsza artykułu TUTAJ

Jakie mamy rodzaje tatuaży?

O tym też musimy pamiętać jeżeli chcemy mieć bezpieczny i skuteczny zabieg; tatuaże mogą być profesjonalne, amatorskie, medyczne, kosmetyczne, traumatyczne… I one różnią się od siebie przede wszystkim naturą tuszu.

Te tatuaże, które są profesjonalne zazwyczaj mają bardzo dużo tuszu, są osadzone głęboko w warstwach skóry. Tutaj mamy głównie tusze mające też bardzo dużą zawartość metali. Jak ktoś nie lubi heavy metal, to jak sobie zrobi tatuaż gwarantuję wam, że ma heavy metal do końca życia na sobie.

Tatuaże amatorskie – tutaj mamy osadzenie na różnych głębokościach i bardzo często stosowane są mikstury,  które mają dużą zawartość węgla.

W tatuażach medycznych głównie używamy tuszów, które mają bardzo dużo związków węgla. Są zawsze nanoszone bardzo delikatnie i bardzo powierzchniowo.

Tatuaże mogą być profesjonalne, amatorskie, medyczne, kosmetyczne, traumatyczne… I one różnią się od siebie przede wszystkim naturą tuszu.

Kosmetyczne tatuaże, czyli makijaż permanentny – mamy w nich mix różnych  pigmentów, które są osadzone  bardzo delikatnie i bardzo powierzchniowo.

Natomiast jeżeli chodzi o tatuaże traumatyczne to wszystko może być dowolne. Może być proch strzelniczy, może być asfalt,  ziemia, cokolwiek… I tak samo głębokość tych tatuaży może być zupełnie inna,  ich gęstość może być zupełnie różna.

Lasery nanosekundowe a pikosekundowe

Granulki atramentu to są egzogenne chromofory przeznaczone do usuwania tatuażu. Tusz to granulat o średnicy od 40 nanometrów do 5 mikrometrów i są one osadzone na głębokości od 0,2 do 1,5 milimetra,  całkiem nie głęboko.

Jeżeli chodzi o samą zasadę działania na cząsteczki tatuażu, na które działamy światłem, musimy brać pod uwagę zasadę teorii selektywnej termolizy. Wobec tego musimy mieć odpowiednią długość impulsu, dlatego że te cząsteczki są całkiem małe. A my je jeszcze musimy rozdrobnić. Używamy zatem laserów nanosekundowych lub pikosekundowych.

Zauważyłam taką jakby „walkę” między laserami nanosekundowymi a pikosekundowymi.  Laser pikosekundowy ma niesamowicie krótki impuls, bardzo wysoką energię. W momencie kiedy ja się uczyłam w Stanach Zjednoczonych na ten temat, to jeden profesor  powiedział mi: – dziecino, na Mount Everest z takim malutkim młoteczkiem się nie idzie.

O co chodzi? Możemy zaczynać wszystkie zabiegi od laserów nanosekundowych, a później dopiero te cząsteczki tuszu, które nie byliśmy w stanie rozbić, możemy wykończyć właśnie zabiegami z laserem pikosekundowym.

Możemy zaczynać wszystkie zabiegi od laserów nanosekundowych, a później dopiero te cząsteczki tuszu, które nie byliśmy w stanie rozbić, możemy wykończyć właśnie zabiegami z laserem pikosekundowym.

Oczywiście patrząc biznesowo bierzemy pod uwagę jeszcze to ile zabiegowca to wszystko będzie kosztowało. Dlatego, że bardzo dobrej jakości lasery pikosekundowe kosztują około 300 000 $.

Lasery nanosekundowe są łatwiejsze do skonstruowania. Dlatego są zawsze intensywne i szybkie nagrzewanie tkanki jest wywołane zawsze pochłanianiem światła, co prowadzi do efektu fototermicznego. Natomiast w momencie kiedy nasz chromofor jest podgrzany ulega też procesowi kawitacji, generując falę uderzeniową, którą słyszymy jako trzaskający dźwięk z każdym impulsem lasera.

Efekt fotoakustyczny

Ten właśnie efekt fotoakustyczny generuje siły, których wytrzymałość na rozciąganie może przekroczyć próg pęknięcia. I ten próg  pęknięcia jest niezbędny do fragmentacji cząsteczek pigmentu tatuażu. My tylko tniemy tatuaże na mniejsze kawałki, a później już mamy efekt fagocytozy. Ultrakrótkie impulsy mogą  selektywnie rozbijać komórki zawierające pigmenty.

Tak pigmenty ulegają fragmentacji i makrofagi infiltrują napromieniowane obszary, usuwają zdegenerowane melanosomy i  cząsteczki komórkowe lub cząstki  tuszu. Rozpad pigmentów na mniejsze fragmenty pozwala makrofagom na usuwanie fragmentów fagocytu i przenoszenie ich przez układ limfatyczny.

 Efekt fotoakustyczny generuje siły, których wytrzymałość na rozciąganie może przekroczyć próg pęknięcia. I ten próg  pęknięcia jest niezbędny do fragmentacji cząsteczek pigmentu tatuażu.

Dalej tak potraktowany pigment zostaje stopniowo spłycony aż do zniknięcia, a na tkankach obwodowych nie pozostanie żaden ślad tatuażu. To bardzo pozytywnym scenariusz, dlatego chciałam żebyście Państwo zapamiętali, że podstawą metodą usuwania tatuaży jest efekt fotoakustyczny.

Jest  to natychmiastowy kliniczny punkt końcowy dla leserów z przełączeniem Q.  Jest to efekt kawitacji, czyli pęcherzyki kawitacyjne, które widzimy jako zbielenie naskórka. Teraz już nie dążymy do tego, żeby to był efekt popcornu, jakby cała nasza tkanka chciała eksplodować; chcemy mieć zbielenie naskórka.

Chłodzenie kontaktowe i kriogeniczne

Dbamy oczywiście o korelację między głębokością penetracji a długością fali. Czyli zawsze zaczynamy od najgłębiej penetrującego lasera 1064, a później dopiero przechodzimy do mniejszych długości fal. Dlatego chciałam Państwa poprosić o to żebyście zawsze zaczynali ostrożnie od większego rozmiaru plamki i dłuższej  fali.

No i chłodzenie selektywne… chłodzenie jest dla nas konieczne. Naukowo opisano chłodzenie kontaktowe i chłodzenie kriogeniczne. Kontaktowe jest zazwyczaj w laserach diodowych, widzimy kiedy kryształek nam się też schładza.

Kriogeniczne to jest nawiew kerogenu, czyli freonu z dodatkowych urządzeń. Natomiast jeżeli nie macie dostępu do chłodzenia kriogenicznego, to skórę trzeba schłodzić lodem lub zimnymi okładami. Można też ustawić klimatyzację ok.  17°C – ma być zimno i jest to dla nas absolutnie konieczne.

Dokładny wywiad i badania

Konieczny jest też dokładny wywiad i badania po to, żeby ustalić rodzaj tatuażu, typ skóry zaraz przed zabiegiem – oczekiwania pacjentów. Mamy pewne zmiany, które wpływają na odpowiedź na terapię laserem w tatuażach. Tatuaże amatorskie i traumatyczne zazwyczaj są usuwane szybciej niż tatuaże profesjonalne dlatego, że są mniej głębokie.

Kolor czarny jest najłatwiejszy do usunięcia, a jasne kolory – żółty, pomarańczowy są najtrudniejsze. Pigmenty w odcieniu cielistym bardzo często nam ciemnieją i można je usunąć tylko i wyłącznie w połączeniu z terapią laserami ablacyjnymi. Dodatkowo starsze profesjonalne tatuaże zazwyczaj lepiej reagują i wymagają mniejszej liczby sesji.

Oprócz tego lokalizacja na ciele jest też bardzo znacząca. W dystalnych obszarach anatomicznych odpowiedź jest słaba, na palcach stóp czy na paliczkach palców też jest je bardzo ciężko usunąć.

Przy takich krnąbrnych tatuażach, które nie dają się usunąć wiemy, że lasery pikosekundowe zwiększają efektywność laserów nanosekundowych szczególnie w przypadku mniejszych granulek. Dodatkowo przed zabiegiem musimy oszacować mniej więcej ile tych zabiegów jeszcze będziemy potrzebować. W tym celu stosuje skalę Kirby–Desai, która jest narzędziem predykcyjnym.

Przed zabiegiem musimy oszacować mniej więcej ile tych zabiegów jeszcze będziemy potrzebować. W tym celu stosuje skalę Kirby–Desai

Ta skala przypisuje nam wartości liczbowe do 6 parametrów: typ skóry, lokalizacja, ilość atramentu, warstwy  naszego tatuażu, blizny i kolor tatuażu. Następnie te wyniki są dodawane.

Proszę sobie wyobraźcie człowieka, który ma fototyp skóry 6, tatuaż na stopach, który ma całkiem sporo  pigmentu, jeszcze jest to cover po  innym tatuażu i oczywiście bliznowacenia, jest to tatuaż kolorowy… No to dodajemy: 5 + 4 = 9 + 2 = 11 + 3 = 14 + 5 = 19,  bo tak jest wobec takiego człowieka. Dodajemy +6 za fototyp = 25 sesji. Musimy pamiętać, że wymaga to czasu… no i cierpienia też.

Jakie mamy przeciwwskazania?

Oczywiście:

• ciąża lub karmienie piersią,
• wiek poniżej 18 lat,
• historia lub obecna choroba nowotworowa,
• choroby autoimmunologiczne,
• nieprawidłowe stany skóry,
• aktywne infekcje,
• znamiona,
• choroby stymulowane światłem,
• skóra, która jest świeżo opalona lub pokryta samoopalaczem,
• tatuaże, które są młodsze niż 6 miesięcy,
• tatuaże z tlenkiem żelaza lub tytanu – te wszystkie czerwone,
• stosowanie roaccutane w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 

Musimy też być bardzo ostrożni w przypadku pacjentów, którzy mają:

• tendencję do tworzenia blizn keloidowych krwawiących,
• koagulopatii u pacjentów,
• tendencję do opryszczki; na pewno opryszczka nam jeszcze po zabiegu pokaże,
• cierpią na choroby immunosupresyjne: np. AIDS, są zakażone wirusem HIV, 
• niekontrolowane choroby ogólnoustrojowe, 
• ogólna nadwrażliwość na światło,
• a oprócz tego terapia złotem czy wcześniejsze stosowanie kolagenu.

Oprócz tego niektóre kwestie powinny być konsultowane z lekarzami. Chociażby antykoagulanty, leki immunosupresyjne, ziołowe suplementy, perfumy i tak dalej i tak dalej…

Zawsze musimy pamiętać

o osłonkach wewnątrzgałkowych, jeżeli stosujemy laser w okolicach oczodołu. Pacjentów należy zapytać o podwójne tatuaże, tatuaże tzw. kamuflażowe,  bo one mogą wiązać się z większym ryzykiem powstawania blizn po laserowym usunięciu.

Należy też uważać bardzo na tatuaże, które są w kolorze różowym lub czerwonym ze względu na obecność tlenku żelaza. Użycie światła może  powodować paradoksalnie ciemnienie  tuszu,  często jest odporne na dodatkową laseroterapię.

Szczególnej uwagi wymagają tatuaże traumatyczne… Zawsze nawet przed patch testem należy wykonać biopsję. Jeżeli chodzi o zabiegi dajmy na to kwasem hialuronowym lub neurotoksyną należy odczekać minimum jeden miesiąc przed wykonaniem zabiegu usuwania tatuażu. 

Oprócz ustalenia realistycznej liczby potrzebnych sesji terapeutycznych ważne jest żeby zwrócić uwagę pacjentów na potencjalne skutki uboczne.

Nie zostało jeszcze przebadane naukowo usuwanie tatuaży na  trwałych implantach skórnych. Oprócz ustalenia realistycznej liczby potrzebnych sesji terapeutycznych ważne jest żeby zwrócić uwagę pacjentów na potencjalne skutki uboczne.

To co musicie posiadać u siebie w gabinecie dla usuwania tatuażu, to oczywiście zatwierdzone  okulary ochronne i osłony oczu pacjenta, chirurgiczna maska z filtrem mikronowym, rękawiczki,  coś do schłodzenia, opcjonalne jest chłodzenie kriogeniczne.

Po zabiegu potrzebujecie waciki, miękką tkaninę,  która nie pozostawia włókien, alkohol etylowy lub izopropylowy i nie drażniący roztwór czyszczący. Oczywiście profilaktyczny środek przeciwwirusowy stosowany przez pacjentów, maść antybiotykowa, maści lecznicza  do wilgotnej okluzji, opatrunek hydrożelowy, plastry silikonowe, gaziki, krem przeciwsłoneczny.

Zalecamy jednak znieczulenie miejscowe zwykle lidokainą z adrenaliną; najlepsze jest znieczulenie w formie zastrzyków, a nie maści. Natomiast jeżeli nie możecie Państwo wykonywać iniekcji, można stosować maści jak najbardziej.

Jeżeli jednak mamy bardzo dużo obszary tatuażu do usunięcia, to naszym limitem jest obszar dłoni. Dlatego, że jak mówiłam to immunologia naszego klienta musi się tym wszystkim zająć i nie możemy go tak bardzo „uszkadzać”.

Przygotowanie

Klienci jeden dzień przed patch testem  muszą rozpocząć profilaktykę przeciwwirusową, muszą zgolić włosy w okolicy zabiegów. Dlatego, że jak mówiłam lasery zawsze działają też na naszą melaninę. I powiem tak: o ile światło jest bardzo selektywne, to inteligentne nie jest. Inteligentni musimy być my jako zabiegowcy i musimy dokładnie wiedzieć, że dla światła jest zupełnie obojętne czy nam trafi we włosy, czy nam trafi w pigment.

Ja wiem, że panie które usuwają makijaż permanentny niepokoją się jak te brwi zgolić? No moje drogie panie! W momencie kiedy światło nam zwęgli włosy – te  które nie są zgolone – i oprócz tego jeżeli dajmy na to i nie schłodzi się skóry, to jednym zabiegiem usuniecie nie tatuaż, ale włosy bezpowrotnie. Dodatkowe efekty będą mniej oczekiwane dlatego, że część energii zostanie pochłonięta przez włosy.

O  ile światło jest bardzo selektywne, to inteligentne nie jest. Inteligentni musimy być my jako zabiegowcy i musimy dokładnie wiedzieć, że dla światła jest zupełnie obojętne czy nam trafi we włosy, czy nam trafi w pigment.

Dobrze należy się  upewnić, że skóra jest idealnie czysta. Produkty do pielęgnacji skóry – filtry, podkład i tak dalej – mogą powodować bowiem bardzo głośne efekty fotoakustyczne. To znaczy, że laser nam nie działa tam gdzie powinien dotrzeć. Zawsze pamiętajcie o okularach ochronnych no i zawsze  schładzajcie skórę.

Po co robimy patch test?

Patch test  jest konieczny. Patrząc na zdjęcie gdzie tatuaż był podzielony na 2 części – jedna z patch testem, druga bez patch testu po 2 zabiegach – widzimy, że w  momencie kiedy nie ustalimy odpowiednich parametrów zabiegowych strzelamy trochę na ślepo. Nie wiemy dokładnie jak skóra nam zareaguje.

Mówiąc o patch testach mamy niektóre wytyczne producenta tak należy bardzo starannie rozważyć dobór parametrów zabiegowych. I dołożyć wszelkich starań żeby ocenić ustawienia  testowe po odpowiednim czasie.

Co najmniej  15/30 minut dla typów skóry od 1 do 3, co najmniej 24 lub 48 godzin z fototypem skóry 4, natomiast 48 do 72 godzin w przypadku typów skóry 5 i 6. Gdy wykonujemy zabieg należy odczekać co najmniej 30 minut dla wszystkich typów skóry aby sprawdzić czy nie ma reakcji alergicznej.

Normalne jest, że jeżeli ktoś miał reakcję alergiczną przy tatuowaniu, to tak samo będzie reagował podczas usuwania tatuażu. Natychmiast widzimy zbielenie skóry i to jest dla nas punkt końcowy podczas patch testu. Później odczekujemy i możemy zabierać się za zabiegi.

Patch test  jest konieczny. W  momencie kiedy nie ustalimy odpowiednich parametrów zabiegowych strzelamy trochę na ślepo. Nie wiemy dokładnie jak skóra nam zareaguje.

Ciąg dalszy artykułu w części 3 TUTAJ

Magdalena Atta-Motte

Wieloletni praktyk, międzynarodowa trenerka ucząca dla jednostek edukacyjnych w Wielkiej Brytanii, specjalistka w zabiegach high-tech ze szczególnym zainteresowaniem dotyczącym laserów. Członkini British Medical Laser Association, The Society of Cosmetic Scientists, National Association of Medical Device Educators and Trainers, doradczyni w Royal Society of Public Health w Wielkiej Brytanii. Autorka prac badawczych i artykułów dotyczących laserów, nagradzanych na międzynarodowych konferencjach i kongresach w dziedzinie kosmetologii, dermatologii.