Czy włókniaki i bliznowce mogą być niebezpieczne?

23.03.2021, ten tekst przeczytasz w: 11 minuty

Zmiany nowotworowe zlokalizowane w obrębie skóry powinny wzbudzić szczególną uwagę w pracy zabiegowca, ale również w naszym prywatnym życiu. Te często występujące zmiany skórne dla naszych klientów stanowią – niestety – tylko defekt estetyczny. Natomiast wczesne wykrycie zmian patologicznych skóry owocuje wysoką wyleczalnością.

Magda Suchan

Nowotwory skórne wywodzą się z poszczególnych warstw skóry. Dzieląc je możemy wyszczególnić i rozłożyć na jej elementy: naskórka, przydatków skóry, komórek barwnikowych, struktur mezenchymalnych, nerwów, komórek układu chłonnego.

Nowotwory skórne wywodzą się z poszczególnych warstw skóry.

W swym artykule szczególnie omówię nowotwory łagodne, włókniaki i bliznowce.

Włókniaki

Wyróżniamy dwa typy włókniaków: fibroma molle – włókniak miękki oraz fibroma durum, dermatofibroma, fibrosis nodularis subepidermalis – włókniaki twarde.(1)

Włókniak twardy najczęściej pojawia się u osób młodych, dorosłych na kończynach. Twarde guzki są odczynem włóknistym i najprawdopodobniej powstają w wyniku drobnych mikrourazów skóry: rozdrapywanie zmian skórnych, ukąszenia owadów, wrastający włos. W początkowej fazie zmiana jest w poziomie skóry lub lekko wystaje ponad stan, może być przesuwalna względem podłoża. Kolor włókniaka może ulegać zmianie, w początkowej fazie może być różowawy, potem może przybierać różne odcienie brązu do odcieni szarego i czarnego.(2)

Twardy guzek zbudowany jest z przeplatających się histiocytów i kolagenu, której towarzyszy hiperplazja naskórka. Czasami występuje umiarkowanie nasilony świąd.(3)

Włókniaki miękkie to łagodne nowotwory łącznotkankowe. W publikacjach anglojęzycznych bardzo często nazywane są jako acrochordons, fibroadipoma lub „skin tags”.(4)

Najczęstsza ich lokalizacja to skóra szyi, powieki, pod biustem, okolica pachowa i pachwiny. Zmiany przybierają kolor skóry bądź ciemniejszy. Poprzez uciśnięcie palcem włókniaka można wprowadzić go w głąb skóry. Zmiany te nie wykazują skłonności do samoistnego ustępowania. 

Miękkie uszypułowane guzy również opisano w rzadkich lokalizacjach: w obrębie błony śluzowej jamy ustnej (przypadek 10-letniej dziewczynki z włókniakiem kostniejącym), błony śluzowej odbytu, czy członka i sromu.

Ich kolor przybiera barwę skóry, u osób z ciemną karnacją jest ciemnobrązowy. Wielkość waha się pomiędzy 1 mm do 1 cm.(5)

Jest to zaburzenie powszechne sięgające 20-25% populacji, wzrasta do 37% po ukończeniu 40. roku życia.(6,7) Sugeruje się, że istnieją genetyczne predyspozycje do ich dziedziczenia.

Morfologiczne rodzaje włókniaków:

• małe (pomarszczone) grudki występujące głównie w okolicach skóry szyi i pach, a ich średnica wynosi od 1 do 2 mm;
• zmiany nitkowate, mogą być w różnych okolicach ciała i sięgają od 2 do 5 mm;
• uszypułowane duże guzki, miękkie, o cechach powstających woreczków, lokalizacyjnie w dolnych partiach tułowia. (8,9)

Patogeneza włókniaków

Znaczna ilość pojawienia się tych zmian może świadczyć o zaburzeniach metabolicznych, otyłości, czy chorobach endokrynologicznych. Do tej pory bardzo mało wiadomo o głównych przyczynach postępowania tej choroby. Poniżej opiszę najbardziej powszechne poglądy wiążące się z występowaniem włókniaków.

Powszechne poglądy wiążące się z występowaniem włókniaków to: otyłość, cechy zespołu metabolicznego, aterogenny profil lipidowy, insulinooporność. Część badaczy jest zdania, że mogą być one przydatnym objawem, który mógłby wskazywać na zwiększone ryzyko choroby miażdżycowej.(10)

Znaczna ilość pojawienia się włókniaków może świadczyć o zaburzeniach metabolicznych, otyłości, czy chorobach endokrynologicznych.

W badaniu przeprowadzonym przez Sash i współpracowników średnie stężenie glukozy na czczo oraz cholesterolu całkowitego, LDL i trójglicerydów, średnie BMI, oporność na insulinę były zaskakująco wyższe u pacjentów z włókniakami niż w grupie kontrolnej. Także praca Senel i współpracowników potwierdza związek włókniaków z cukrzycą.(11) Natomiast praca badawcza prowadzona przez Demir i Demir zdiagnozowała cukrzycę u pacjentów w 73,3% posiadających włókniaki.(12)

Drugim mechanizmem,

który może przyczynić się do występowania włókniaków na skórze, to insulinooporność. Insulina jest bezpośrednim i pośrednim aktywatorem IGF-1 (ang. Insulin-like growth factor-1). Ma to szczególny związek, ponieważ jest to czynnik wzrostu, który działa na receptory EGF (ang. Epidermal growth factor) wzrostu naskórka na keratocytach warstwy podstawnej i fibroblastach, tym samym indukując ich proliferacje. Receptor insuliny należy do receptorów kinaz tyrozynowych, w której skład wchodzą m.in. IGF, EGF, czynnik wzrostu fibroblastów FGF (ang. Fibroblast growth factor) i PDFG (ang. Platelet-derived growth factor). W tkance włókniak stwierdza się zwiększoną ilość EGF.(13)

Włókniaki również współtowarzyszą rogowaceniu ciemnemu, co ma ścisły związek z zaburzeniami otyłości, gdzie również występuje IGF-1.

Kolejnym podłożem patogenezy powstawania włókniaków jest podłoże hormonalne. Dużo danych świadczy o roli receptorów dla androgenów i estrogenów w etiopatogenezie włókniaków.

Safoury i współpracownicy zaproponowali poniższy mechanizm powstawania włókniaków:

W pierwszej fazie keratynocyty wykazują ekspresję receptorów estrogenowych (ERα i ERβ), następnie estradiol wiąże się z receptorami na keratynocytach, co indukuje ich proliferację (17β-estradiol powoduje wzrost proliferacji fibroblastów). Komórki tuczne mają receptory estrogenowe o dużym powinowactwie, a 17β-estradiol zwiększa wydzielanie histaminy i serotoniny.(14)

Obraz histopatologiczny włókniaków

W badaniu histopatologicznym zmiany charakteryzują się tkanką włóknistą tkanką łączną, która jest luźno utkana. Dodatkowo naczynia krwionośne są rozszerzone, przypominają skórę właściwą, są bez włókien nerwowych bądź z ich śladową ilością. Zmniejszona jest również liczba włókien elastycznych bez ich przydatków z obecnością komórek tłuszczowych. (8,9)

Metody leczenia włókniaków

Włókniaki usuwane są tylko ze względów estetycznych dla pacjenta. Jeżeli dojdzie do zmiany klinicznej guza, zwłaszcza w przypadku włókniaków twardych, guz usuwany jest chirurgicznie. Również usuwa się ze względów tkliwości i bólu przy dotyku/ucisku.

Innymi metodami leczenia to usunięcie poprzez: krioterapię, elektrokoagulacje, metodą laserową i falą radiową. Te możliwości częściej stosuje się w przypadku włókniaków miękkich.(2)

Włókniaki usuwane są tylko ze względów estetycznych dla pacjenta. Jeżeli dojdzie do zmiany klinicznej guza, guz usuwany jest chirurgicznie.

Bliznowiec (keloid)

Pierwsze informacje o bliznowcach zostały opisane w 1806 roku przez Aliberta, nazwał je „cheloide”, co w tłumaczeniu z języka greckiego oznacza szczypce kraba. Bliznowce, również zwane keloidami, są to łagodne nowotwory tkanki łącznej bez cech złośliwości, występujące tylko u ludzi. Charakteryzują się zawsze rozrostem na zdrowe otaczające tkanki. Jego powierzchnia to spoiste, wyraźnie ograniczone guzy bądź guzki w nieregularnym zarysie. Keloidy są gładkie i lśniąca przybierająca kolor sinoczerwony, a w następstwie dojrzewania bledną. 

Powstają one na skutek zaburzeń w procesie gojenia się ran u osób z predyspozycjami.  Keloidy są przyczyną wielu dolegliwości podmiotowych, tj. ograniczenie ruchomości, świąd, ból, przeczulica oraz defekt estetyczny, wpływając tym na jakość życia i psychikę chorego. Najczęstsze obszary predysponowane do pojawienia się tych zmian, to górna i dolna część klatki piersiowej, płatki małżowin usznych, górna część pleców, ramiona, okolice stawów. Do opisywanych przypadków należy wymienić występowanie bliznowców w okolicy powiek, rogówki, części dłoniowej powierzchni rąk, narządów płciowych, a także podeszwy stopy, czy błon śluzowych.(15,16,)

Powstanie bliznowca bardzo często wynika z następstw urazów, możemy wymienić: zranienia, szczepienia, oparzenia, w półpaścu, w dermabrazji, w ospie wietrznej, po wykonaniu tatuażu, piercingu, po ukąszeniu owadów, cięciu chirurgicznego, w konsekwencji zejścia stanów zapalnych np. wykwitów trądzikowych lub innej nie zdefiniowanej przyczyny.

Bliznowce, również zwane keloidami, są to łagodne nowotwory tkanki łącznej bez cech złośliwości, występujące tylko u ludzi; powstają na skutek zaburzeń w procesie gojenia się ran.

Keloidy cechuje całkowity brak samoistnego ustępowania oraz skłonność do nawrotów po ich usunięciu. Stanowią wyzwanie terapeutycznym w ich leczeniu w związku z ich mało poznaną patogenezą.(17,18)

Występowanie keloidów dotyczy wszystkich ras ludzkich,

zarówno kobiet i mężczyzn. Jednakże większość badań wykazuje częstsze występowanie u płci żeńskiej z racji faktu poddawania się zabiegom estetycznym naruszającym strukturę skóry, jak również szczególnie zwracają uwagę na swój wygląd zgłaszając się z problemem do lekarza. Udowodniono, że szczególnie dotyczy to osób z fototypem skóry V i VI według skali Fitzpatricka. 

Bardzo istotnym czynnikiem, który predysponuje do powstawania tych zmian to ciemna karnacja skóry. Głównie ma to związek z zawartością melaniny oraz z hormonem MSH (hormonem stymulującym melanocyty), który wpływa na metabolizm tkanki łącznej. Co ciekawe do tej pory nigdy nie zaobserwowano tego typu zmian u albinosów, prawdopodobnie jest to ściśle związane z ich zawartością pigmentu w skórze. W grupie bardziej zagrożonych na ich powstawanie są osoby młode, w trakcie i po okresie dojrzewania, ze względu na podatność i ryzyko urazów oraz rozciąganiu się skóry. Aczkolwiek ich wystąpienie nie jest warunkowane wiekiem. (19,20)

Przewidywalne cięcie skalpelem przez chirurga może skutkować nieprzewidywalną indukcją w powstawaniu bliznowców. Następuje to wtedy gdy mamy do czynienia z linią Langera (są to linie zmniejszonego napięcia, które uzależnioną są od przebiegu i położenia włókien mięśniowych). Szczególny związek obserwuje się wtedy, gdy dochodzi do cięcia w okolicy predysponowanego obszaru zabiegowego.(21)

Patogeneza bliznowców

Tworzenie się bliznowców i ich patomechanizm nie został do końca wyjaśniony. Mogą pojawić się nawet do kilku lat po działaniu mechanizmu, który uszkodził skórę. 

Wyróżnić można wiele czynników, które mają wpływ na powstawanie keloidów. Liczne badania wykazują przebieg na podłożu:

• zaburzeń przemiany kolagenu,
• zaburzeń procesów proliferacji i apoptozy,
• wpływów czynników wzrostu,
• interakcji epidermalno-dermalnych,
• uwarunkowań genetycznych,
• czynniki immunologiczne,
• zwiększone napięcie skóry,
• wpływ hormonów (okres dojrzewania, ciąża). (22,23)

Do tej pory wyszczególniono kilka mechanizmów, które wyjaśniają patogenezę powstawania bliznowców, chociaż żaden nie jest dokładnie potwierdzony.

Tworzenie keloidów może wynikać z patologicznego gojenia się ran, między innymi gdy dochodzi do zaburzeń na tle procesów wzmożonej proliferacji fibroblastów. Wysoki wzrost zmiany ma charakter rozrostu nowotworu łagodnego. Obwodowe obszary bliznowca obfitują w wysoką proliferację komórkową, które z rzadkością ulegają procesowi apoptozy.

Wpływ czynników wzrostu ściśle wiąże się z mechanizmem powstania bliznowca. Cytokiny i czynniki wzrostu biorące udział w procesie gojenia mają szczególny udział w tworzeniu się bliznowców. (24,25)

Wiele biologicznych działań TGFβ przyczynia się do prawidłowego procesu gojenia się ran i ma związek z wieloma zaburzeniami zwłóknieniowymi. Wczesne po urazie wysokie poziomy TGFβ są uwalniane z degranulacyjnych płytek krwi w miejscu urazu, gdzie działają jako chemoatraktanty dla limfocytów, fibroblastów, monocytów i neutrofili.

Wzrost TGFβ  transformującego czynnika wzrostu beta oraz wzrost wrażliwości fibroblastów na tę cytokinę dostają rolę główną w procesie tworzenia bliznowca. Nadprodukcja tego czynnika prowadzi do większej proliferacji komórek oraz wzmożonej produkcji kolagenu, powodując tym wzmożenie angiogenezy skutkujące transformację fibroblastów w miofibroblasty. W powstawaniu bliznowców zwrócono uwagę na czynniki, które indukują włóknienie:

• MDGF – czynnik wzrostu dla makrofagów,
• CTGF – czynnik wzrostu tkanki łącznej,
• VEGF – naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu,
• NGF – czynnik wzrostu nerwów,
• PDGF – czynnik wzrostu płytkopochodny,
• IGF – czynnik wzrostu insulinopodobny,
• TNFα – czynnik martwicy nowotworów alfa,
• IFNβ – interferon beta,
• IL6 – inerleukina 6,
• IL13 – inerleukina 13. (24,25)

Wiele lat poświęcono badaniom rodzinnego dziedziczenia keloidów.

Sugeruje się, że bardzo wysokim czynnikiem, który ma wpływ na powstawanie bliznowców, to pewna grupa uwarunkowań genetycznych z predyspozycjami do ich tworzenia. Jednym z mocnych dowodów, który popiera tę tezę, to współwystępowanie bliznowców u bliźniąt monozygotycznych. Prawdopodobnie dziedziczenie tych uwarunkowań jest wielogenowe. Obserwuje się autosomalny dominujący bądź recesywny model dziedziczenia z niepełną penetracją i różnorodną ekspresję genu.(27)

Mimo wszelkich badań, tło genetyczne tej choroby nadal stanowi dla nas zagadkę.

Wpływ hormonów również odgrywa istotną rolę w tworzeniu się bliznowców. Wzrost tworzenia się keloidów jest wyższy w grupie kobiet ciężarnych oraz u osób w wieku pokwitania, gdzie jest znaczny wzrost estrogenów. Widoczny spadek tych zmian obserwuje się w okresie menopauzy.(27)

Obraz histopatologiczny bliznowców

W obrazie histopatologicznym naskórek w bliznowcach jest prawidłowy lub zanikowy, skóra właściwa ulega pogrubieniu. Kwas hialuronowy jest tylko w warstwie ziarnistej i kolczystej, natomiast nie ma go w warstwie brodawkowej skóry. Fibroblasty w keloidach  mają nadprodukcję kolagenu, fibronektyny, glikozaminoglikanów. Włókna kolagenowe w bliznowcu są grube, rozłożone w różnych kierunkach, szczególnie przeważa niedojrzały kolagen typu I i III.(28,29,30)

Przydatki skóry tj. mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe ulegają zmniejszeniu. W obrazie mikroskopowym w bliznowcu można dostrzec wzrost liczby drobnych naczyń krwionośnych. Duża ilość komórek śródbłonka powoduje, że światło tych naczyń jest zamknięte. Patologiczne zmiany mikrokrążenia w obszarze chorobowo zmienionej tkanki prowadzą do jej niedotlenienia.(28,29,30)

Bardzo istotnym czynnikiem, który predysponuje do powstawania bliznowców jest ciemna karnacja skóry; co ciekawe do tej pory nigdy nie zaobserwowano tego typu zmian u albinosów.

Metody leczenia bliznowców

Do tej pory nie znaleziono metody leczenia, która mogłaby całkowicie pomóc pacjentom w wyleczeniu tej choroby. Wiele badań doprowadziło do powstania wielu strategii terapeutycznych mających na celu zapobieganie lub łagodzenie profilaktycznie bliznowców. 

Najlepsza efektywność zabiegów jest możliwa w terapiach skojarzonych.

Metody leczenia przedstawię w poniższej tabeli (26). 

METODA LECZENIA	ZASTOSOWANIE	WSKAZANIA, SKUTECZNOŚĆ I KOMENTARZ
PROFILAKTYKA
Terapia uciskowa – hipoksja	Ciągły ucisk (15-40 mmHg) przez co najmniej  23 h/d ≥ 6 miesięcy gojenia się blizny	Profilaktyka przerostowych blizn oparzeniowych, bliznowców ucha (poekspresja) Kontrowersyjny sukces Zmniejszenie zastosowania z powodu częstego dyskomfortu pacjenta
Opatrunek silikonowy	≥ 12 h/d do ≥2 miesięcy, rozpoczynając 2 tygodnie po gojeniu się rany	Profilaktyka rozwoju przerosłych blizn i bliznowców Brak wpływu na dojrzałe keloidy i przerosłe blizny
Silikonowe żele	Np. Contractubex, Mederma Skin Care Gel. Stosować dwa razy dziennie przez 4 do 6 miesięcy, rozpoczynając 2 tygodnie po wygojeniu się rany	Ograniczona do profilaktyki przerostowej blizn i rozwoju keloidów
OBECNE TERAPIE
Kortykosteroidy	Zastrzyki Interalesional TAC (10-40 mg/ml), kilka zabiegów raz lub dwa razy w miesiącu	Terapia pierwszego rzutu dla bliznowców, terapia drugiego rzutu w przypadku blizn przerosłych Połączenie z chirurgią, PDL i krioterapią Powszechne działania niepożądane: zanik skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej, teleangiektazje
Krioterapia	Kontaktowe/sprejowe mrożenie ciekłym azotem, w cyklach 10-20 s	Ogólnie rzecz biorąc skuteczne w przypadku blizn przerosłych W przypadku keloidów zalecane jest stosowanie kombinacji z zastrzykami z acetonidu traimcynolonu Typowe działanie niepożądane: pęcherze i ból
Korekta chirurgiczna	Wycięcie z linowym, beznapięciowym zamknięciem, przeszczepem skóry z plastyką	Wskaźnik nawrotów 45-100% po wycięciu keloidowym bez terapii adjuwantowej
Radioterapia	Powierzchowne prześwietlenia, dawki 15-20 Gy, całkowity limit 40 Gy. Ponad 5-6 sesji we wczesnym okresie pooperacyjnym	Ogólny wskaźnik skuteczności adjuwantowej radioterapii po wycięciu keloidowym Powszechne działania niepożądane: potencjalne ryzyko zmiany złośliwej/karcynogenezy
Terapia laserowa	Laser pulsacyjny o krótkich impulsach (PDL 585 nm) z dawkami w zakresie od 6,0 do 7,5 J/cm2 (plamka 7 mm) lub od 4,5 do 5,5 J/cm2 (plamka 10 mm), 2 do 6 zabiegów co 2 do 6 tygodni	Doskonała opcja terapeutyczna do leczenia głównie bliznowców i młodszych blizn przerosłych Wysoki wskaźnik nawrotów z innymi (ablacyjnymi) technikami laserowymi do leczenia bliznowców
POWSTAJĄCE TERAPIE
Interferon	Wstrzyknięcie śródskórne INF-α2b (1,5-2 x 106 jm) dwa razy na dobę przez 4 dni	Badania kliniczne opisują ogólną skuteczność Typowe działania niepożądane: objawy grypopodobne po wstrzyknięciu
5-FU	Wstrzyknięcie wewnętrzne 5-FU 50 mg/ml	Ogólnie skuteczne w leczeniu bliznowców i blizn przerosłych Typowe działanie niepożądane: niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość; niezbędne jest monitorowanie liczby krwinek Brak możliwości leczenia u kobiet w ciąży lub pacjentów z supresją szpiku kostnego

Defekty estetyczne powodują stres

Nieprawidłowość gojenia się ran bardzo często prowadzi do powstania bliznowca (keloidu). Jest to ogromny problem, który prowadzi do zaburzeń funkcjonalnych, defektów estetycznych, doprowadzając do stresu i zaburzeń na tle psychicznym pacjenta.

Niestety ich leczenie jest utrudnione ze względów na nie do końca poznany patomechanizm i jego złożoność.

W przypadku włókniaków również związek ma defekt estetyczny, z którym często pacjenci zgłaszają się do dermatologa bądź mówią o problemie w gabinecie kosmetycznym. W piśmiennictwie dermatologicznym znajdziemy wybiórcze informacje. Myślę, że w ocenie skóry oraz wywiadzie medycznym wykonanym przez dermatologa, taki pacjent może dostarczyć więcej informacji na temat zaburzeń ogólnoustrojowych, co może pomóc w rozwiązaniu tej enigmatycznej choroby.

Magda Suchan

Dyplomowany kosmetolog ze specjalizacją w masażu i fizjoterapii. Autorka bloga oraz portalu kosmetolog.pl. Aktywnie poszerza swoją wiedzę jako uczestniczka w ogólnopolskich i ogólnoświatowych kongresach dotyczących kosmetologii i medycyny estetycznej. Wyznaje filozofię holistycznego i profesjonalnego podejścia do pacjenta, co pozwala na skuteczne dobranie indywidualnie skomponowanych terapii zabiegowych.
Specjalizuje się w zabiegach z zakresu anti-aging, terapiach problemów skórnych: trądzik, atopowe zapalenie skóry (AZS), przebarwienia, blizny, a także w zabiegach modelujących sylwetkę i redukujących cellulit.
Obecnie zajmuje się rozwojem autorskiego „Projekt Mama”.

Bibliografia

1. Jabłońska S, Majewski S: Choroby skóry przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005;383
2. Padlewska K: Kosmetologia ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018;88
3. Rycroft R.J.G, Robertson S.J, Wakelin S.H: Dermatologia. Redakcja naukowa wydania polskiego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014;180
4. Joseph Bruenjes B.A, Tayt Ellison: Cornhusker Family Physician – Volume 61 – Issue 3;52-54
5. Owczarczyk-Saczonek A, Placek W: Skin lesion and diseases in obesity – part I: The skin disorders related to insulin resistance and secondary infections. Departament of Dermatology 2016/3:22-26
6. Tobin, A.M., Ahern, T., Rogers, S., et al. (2013) The dermatological consequences of obesity. International Journal of Dermatology, 52, p. 927-932. 
7. Flegal, K.M., Carroll, M.D., Ogden, C.L., and Curtin, L.R. (2010) Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. Journal of the American Medical Association, 303, p. 235–241. 
8. Kishan Kumar Y.H., Sujatha C., Ambika H., Seema S.: Pe- nile acrochordons: an unusual site of presentation – a case report and review of the literaturę. INT J Health Allied Sci 2012, 1:122-125
9. Rajput D.A., Gedam J.K., Patel A., Bhalerao M.: Dermo-tology, Unusual presentation of acrochordons. Indian J Clin Pract 2013, 24:436-438
10. Sarah R., Jindal A., Petel N.: Acrochordons as a cutaneous sign of metabolic syndrome: a case control study. Ann Med. Health Sci Res 2014,4:202-205
11. Senel E., Salmanoğlu M., Solmazgül E., Berçik I
12. nal B.: Ac- rochordons as a cutaneous sign of impaired carbohydrate metabolism, hyperlipidemia, liver enzyme abnormalities and hypertension: a case-control study. JEADV 2011, doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04396.x. 
13. Demir S., Demir Y.: Acrochordon and impaired carbohy- drate metabolism. Acta Diabetol 2002, 39, 57-59. 
14. Senel E., Salmanoğlu M., Solmazgül E., Berçik I
15. nal B.: Ac- rochordons as a cutaneous sign of impaired carbohydrate metabolism, hyperlipidemia, liver enzyme abnormalities and hypertension: a case-control study. JEADV 2011, doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04396.x. 
16. El Safoury O., Rashid L., Ibrahim M.: A study of andro- gen and estrogen receptors alpha, beta in skin tags. Indian J Dermatol 2010, 55, 20-24. 
17. Bartkowiak R, Kaszuba A, Kaszuba-Bartkowiak K, Blizny przerosłe i keloidy – prze-gląd dermatochirurgicznych metod ich leczenia. Nowa Klin. 2008; 15: 355–362.
18. Broniarczyk-Dyła G, Urysiak I, Wawrzycka-Kaflik A, Keloidy i blizny przerosłe.
19. Post Dermatol Alergol. 2006; 23: 234–238.
20. Roguś-Skorupska D, Bliznowce – epidemiologia, etiopatogeneza i leczenie. Nowa Med. 2002; 116:7-77
21. Mackiewicz-Wysocka m, Dańczyk-Pazdrowska A, Zaba R, Patogeneza oraz wybrane metody leczenia blizn przerosłych i bliznowców. Przewodnik Lek. 2007; 5:79-85
22. Marneros AG, Norriss JEC, Olsen BR.: Clinical genetics of familial keloids. Arch Dermatol. 2001; 137:1429-1434
23. Brudnik U, Podolec-Rubuś M, Wojas-Pelc A.: Problemy terapeutyczne związane z leczeniem bliznowców – nowe kierunki terapii. Przegl Lek. 2006; 63:803-806
24. Zieliński T, Witmanowski H, Lewandowicz E et al, Blizny przerostowe i keloidy.
25. Część I Patogeneza i patomechanizm powstawania. Post DermatolAlergol. 2008;
26. 25: 107–115.
28. Moustafa MFH, Abdelfattah A: Presumptive evidence f effect of pregnancy estrogens on keloid growth – case report. Plastic and Reconstructive Surgery 1975;56:450- 453.
30. Schierle HP, Scholz D, Lemperle G: Elevated levels of testosterone receptors in keloid tissue: An experimental investigation. Plastic and Reconstructive Surgery 1997;100:390-395.
32. Tredget EE, Nedelec B, Scott PG, Ghahary A: Hypertrophic scars, keloids, and contractures – the cellular and molecular basis for therapy. Surgical Clinics of North America 1997;77:701-730. 
33. Niessen FB, Spauwen PHM, Schalkwijk J, Kon M: On the nature of hypertrophic scars and keloids: A review. Plastic and Reconstructive Surgery 1999;104:1435-1458. 
34. Gauglitz GG, Korting HC, Pavicic T, Ruzicka T, Jeschke MG: Hypertrophic scarring and keloids: Pathomechanisms and current and emerging treatment strategies. Molecular Medicine 2011;17:113-125. 
35. Davison S, A Primary Care Perspective on Keloids. Medscape J Med 2009; 11(1):
36. 18.
38. Osiak K, Przerostowe blizny, bliznowce i przykurcze bliznowate. Post Nauk Med.
39. 2005; 18: 17–23.
41. Kose O, Waseem A, Keloids and Hypertrophic Scars: Are They Two Different Sides
42. of the Same Coin?. Dermatol Surg. 2008; 34: 336–346.
44. Shih B, Garside E, McGrouther D et al, Molecular Dissection of Abnormal Wound
45. Healing Processes Resulting in Keloid Disease. Wound Rep Reg. 2009; 18: 139– 153.